老年人非心脏手术术后认知功能障碍的研究进展.docVIP

　　老年人非心脏手术术后认知功能障碍的研究进展 [关键词] 老年人；认知功能障碍，手术后；麻醉术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction, POCD）是指手术麻醉后出现定向、思维、记忆、注意力、自知力等认知能力的改变，可 影响 疾病的恢复，延长住院时间，严重时影响病人出院后的生活质量。POCD最早发现于老年病人心脏手术后，近年来发现在非心脏手术病人也有较高的发生率，引起 研究 者对其关注。本文就老年人非心脏手术术后认知功能障碍的病因、发病机制、诊断、预防及 治疗 的研究进展作一综述。 　 　1 POCD的病因 　　POCD的病因 目前 仍不十分清楚。有作者[1]观察了438例年龄在60岁以上的非心脏手术病人，随机采用全身麻醉或局部麻醉观察不同麻醉方式对病人术后1周和3个月认知功能的影响。结果发现不同的麻醉方式对老年病人术后3个月认知功能的影响没有差别，而局部麻醉可以减少术后1周认知功能障碍的发生率。Ca等[2]观察到住院对POCD的影响，372例老年病人小手术后随机分为住院和非住院两组，结果发现住院病人POCD的发生率增加。他认为住院也是POCD的重要因素，因此老年病人小手术后尽量避免住院治疗。 　　Moller等[3]通过对欧洲8个国家和美国共13家 医院 的1 218例非心脏大手术的老年病人（＞60岁）进行了为期一年半的调查发现，术后1周认知功能障碍的发生率与年龄增加、麻醉时间延长、受 教育 程度低、二次手术、术后感染和呼吸系统并发症等因素有关；术后3个月认知功能障碍的发生率仅与年龄有关。 　　以往调查发现POCD与围手术期缺氧（SaO2低于80%，持续2 min以上）和低血压（MAP低于基础值的60%，持续30 min以上）无关[3]。最近研究发现，术后缺氧是导致心脏术后认知功能损害的主要因素之一[4]。 　　脑内脂肪微栓子可导致矫形手术和体外循环手术后认知功能障碍，已经通过动物实验得到证实[5]：将矫形手术和体外循环手术过程中的废物，经过处理后获得脂肪组织，注射到大鼠上腔静脉，通过颅内电视镜和术后组织切片观察，证实人类脂肪颗粒经过上腔静脉给予后可以通过肺进入大鼠脑组织，从而产生术后神经病 理学 方面的改变。 　　关于POCD发生率，由于诊断标准不同，观察病人例数不同，不同作者报道也不一致。有报道术后1周POCD的发生率为25.8%，术后3个月为9.9%[3]。Rasmussen等[6]观察了35例老年病人（≥60岁）全身麻醉下腹部手术后POCD的发生率，结果术后1周有17例病人出现POCD（48.6%）。最近发现，即使在中年（40～60岁）非心脏手术病人中，术后1周的发生率也可高达19.2%，术后3个月为6.2%[7]。 　 　2 POCD的发病机制 　　POCD的发病机理仍不清楚，可能与病人自身状况、手术和麻醉等因素有关。其中麻醉对POCD影响较为复杂，全身麻醉药物的影响日益受到重视。POCD可能与全身麻醉药物对中枢胆碱能系统、兴奋性氨基酸系统的作用有关[3]。 　　2.1 吸入性麻醉药对认知功能的影响 　　吸入性麻醉药可影响术后认知功能。Culley等[8]发现Fisher 344 大鼠在吸入1.2%的异氟烷和70%的N2O 2 h后，对老年大鼠的记忆损害作用可持续数周。由于吸入性麻醉药在体内排除迅速，大鼠在吸入挥发性麻醉药24 h后药物已经完全从体内排除[9]。故不能用药物残余作用来解释吸入性麻醉药对大鼠 学习 记忆的影响。 　　越来越多的资料显示，药物通过作用于中枢神经系统的N型胆碱能（nAch）受体来调节认知功能[10]。用nAch受体激动剂治疗可长时间提高动物不同行为学试验的认知成绩，而用nAch受体拮抗剂可损害大鼠在8臂辐射迷宫中的记忆成绩[11]。麻醉手术后认知功能损害的可能原因是nAch受体受到抑制的结果[12]。而吸入性麻醉药如异氟烷是强效nAch受体抑制剂[13]，因此上述作用可能是对nAch受体抑制所致。但吸入性麻醉药对认知功能影响的确切机制尚需进一步研究。 　　2.2 静脉麻醉药对认知功能的影响 　　静脉麻醉药种类繁多，作用机制各异。由于氯胺酮是N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）受体非竞争性拮抗剂，近年来小剂量氯胺酮在术后镇痛中 应用 较为广泛，因此本文仅综述小剂量氯胺酮对认知功能的影响。 　　单次静脉给予志愿者小剂量氯胺酮可产生多种记忆功能的损害。Morgan等[14]用双盲、安慰剂对照观察了54例健康志愿者给予0.4 mg/kg和0.8 mg/kg氯胺酮对记忆的影响。结果发现氯胺酮产生剂量依赖性的间断记忆和工作记忆损害，使语义过程减慢，而对其他几种记忆功能无影响，说明氯胺酮可产生选择性的记忆损害，与Honey等[15]的报道相同。在2