老年冠心病患者介入术中应用造影剂不良反应的预防及护理.docVIP

　　老年冠心病患者介入术中应用造影剂不良反应的预防及护理 作者：张振香 郑蔚 李俊玲 林蓓蕾 【关键词】 造影剂;老年冠心病;介入术;不良反应;造影剂相关性肾病;护理 老年患者的冠状动脉病变具有多发性、复杂性及程度严重等特点，进行介入 治疗 时，经常需要同时处理多支血管的多个病变。因此，完成单位例次介入操作的造影剂用量大于一般成年人用量，更易引起不同程度的不良反应〔1〕。本文回顾性分析了我院422例行介入手术的老年冠心病患者应用造影剂后的不良反应和有效的护理措施。 　　 1 资料与方法 　　1.1 一般资料 郑州大学第二附属 医院 2007年1月至2008年12月422例行介入手术的老年冠心病患者，年龄66～88岁，平均(73.6±6.1)岁，其中冠状动脉造影122例，经皮冠状动脉腔内成形术+支架植入术300例。 　　1.2 操作方法 所有患者介入术均选择毒副作用较小的非离子型、低渗性造影剂〔2〕，用量100～450 ml。采用Judkins法〔3〕行冠状动脉造影及治疗，经股动脉穿刺，放置动脉鞘，经动脉鞘分别把左、右冠状动脉造影导管送至冠状动脉开口处后，快速向造影导管内推注造影剂(一般情况下左冠状动脉每次注入4～8 ml，右冠状动脉注入2～6 ml)使其显影，达到检查和治疗的目的。 　　 2 结 果 　　422例患者中16例(3.8%)出现造影剂相关性肾病(CAN)，给予生理盐水水化治疗后痊愈;10例(2.3%)出现过敏性皮肤症状，静脉推注地塞米松10 mg后，症状逐渐消失;3例(0.7%)出现心律失常，立即嘱病人咳嗽，并使用抗心律失常药物后症状消失;3例(0.7%)出现低血压，立即使用升压药并加快输液速度后，血压逐渐回升。 　 　3 不良反应的预防及护理 　　3.1 CAN的预防及护理 密切监测患者血清肌酐,术后24～72 h升高至44.2 μmol/L或较基础水平上升25%〔4〕，即诊断为CAN。 大量前瞻性临床研究证实，原有肾功能减退、糖尿病、充血性心力衰竭和大剂量使用造影剂是导致CAN的主要危险因素〔5〕。因此，术前应仔细询问病史，发现高危患者，去除诱因。通常情况下CAN的发生率很低，仅为2%～3%，但高龄患者同时伴有肾功能不全时，CAN发生率则显著升高〔6〕。因此，造影后嘱病人多饮水，以利于造影剂的排出。本组有16例患者术后出现CAN，进行水化疗法促毒排泄后痊愈。患者术后返回监护室，应及时建立静脉通道，首先给予平衡盐液500 ml滴注，并向患者讲明饮水的必要性和重要性，鼓励其大量饮水，24 h饮水量应不少于1 500 ml;饮食以流质或半流质为主，以补充水分，增加尿量，使造影剂尽快排出体外。24 h补液量为2 000～3 000 ml，速度不宜过快，以免加重心脏负担，必要时根据尿量和心功能状况调节滴速。通过上述措施，并对患者进行24 h心电监护，加强巡视，准确记录出入量，留取尿标本监测肾功能，经上述水化疗法促毒排泄后痊愈。 　　3.2 过敏反应的预防及护理 每例患者都有应用造影剂后发生不良反应、甚至是严重过敏反应的潜在危险性，尤其有药物过敏史、甲亢、严重肝肾功能不全、肺气肿、活动性肺结核患者，使用含碘造影剂更应谨慎。 　　因此需要事先详细询问病史，对于过敏体质、有药物过敏史者更应注意。对海产品过敏者发生造影剂过敏的几率是一般患者的3倍〔7〕，因此术前还应询问患者是否有海产品过敏史。术前用30%泛影葡胺1 ml静脉推注做碘过敏试验，如为阳性，可预防性予抗过敏药物地塞米松10 mg〔8〕。本组有10例在静脉推注30%泛影葡胺后局部出现不同程度的瘙痒、荨麻疹。术前静注地塞米松10 mg，术中密切观察病情，主动询问患者，同时提示术者造影剂的用量和时间间隔。422例患者均未出现严重的过敏反应。 　　3.3 心律失常患者的护理 ①术前做好全面检查，排除危险因素，提前做好抢救的一切准备，备好抢救药物如阿托品、利多卡因等;保持临时起搏器和电除颤仪处于备用状态。②术中密切观察病人的病情，特别是在推注造影剂时，因为一次性注入大剂量造影剂，易导致造影剂在冠状动脉血管内滞留发生室速甚至室颤，危及患者生命。因此要密切观察患者的心律、心率、血压、压力示波、神志、面色的变化，并主动与患者沟通，以便及时发现心律失常并给予抢救措施。本组有1例在推注造影剂后出现频发室早、室速，立即应用利多卡因后，室早、室速消失;1例出现室颤，经及时除颤和应用利多卡因后，心电恢复正常;1例出现心动过缓，低于40次/min，立即静推阿托品1 mg后，约4～5 min后恢复正常。症状好转后及时向病人解释原因，做好心理护理。3例患者经及时抢救，均很快恢复。 　　3.4 低血压的预防及护理 低血压多发生于术中、术后，一般由术中用药不当和急性心源性缺血引发，也与