老年大面积脑梗死外科治疗分析及手术室人性化护理.docVIP

　　老年大面积脑梗死外科治疗分析及手术室人性化护理 作者：顾卫宏 陈大伟 姜淑娥 【关键词】 大面积脑梗死;外科 治疗 ;手术室;护理 大面积脑梗死发病急骤、脑水肿严重、短时间内即出现意识障碍及发生脑疝，死亡率高。以往的去骨瓣减压术虽能解决颅内压增高和脑水肿等问题，但不能迅速解除脑干受压，改善脑脊液及脑血液循环，尤其是梗死区的侧支循环还容易出现进行性充血性水肿、缺血和继发性出血。现将我院2002年1月至2008年12月收治的50例大面积脑梗死患者手术治疗及人性化护理体会 总结 如下。 　 　1 临床资料 　　1.1 一般资料 2002年1月至2008年12月我院收治的大面积脑梗死患者50例，男35例，女15例，年龄44～72岁，平均58岁。临床表现：一侧肢体麻木、肌力下降并偏瘫38例，言语模糊或失语41例，尿便失禁21例。意识状态：嗜睡12例，浅昏迷18例，中度昏迷14例，深昏迷6例。一侧瞳孔散大16例，双侧瞳孔散大5例。25例术前予降颅压、溶栓、脑保护剂及各种辅助治疗。 　　1.2 影像学检查 本组病例均经头颅CT及MRI检查确诊并经手术证实，影像学表现为相应动脉支配区脑组织呈低密度影，其周围可有水肿带，脑室系统受压，中线结构移位，其中额颞叶梗死12例、颞顶叶梗死16例、额颞顶枕叶梗死10例，单侧小脑半球梗死9例，双侧小脑半球梗死3例。全组病例梗死面积均大于同侧半球1/2～2/3，符合大面积脑梗死标准。 　　1.3 治疗方法 根据头颅CT及MRI所见，大脑中动脉支配区梗死者采用额颞大骨瓣减压，大脑后动脉支配区梗死者采用颞顶大骨瓣减压，小脑梗死者采用后颅凹减压术，16例合并天幕疝者同时行小脑幕切开，13例因脑组织坏死较重、术中恶性脑组织膨出及梗死后出血而加行内减压术。本组减压窗最大者16 cm×13 cm，最小者10 cm × 8 cm。 　　1.4 结果 嗜睡、浅昏迷患者30例中良好21例，中残6例，重残3例;中重度昏迷患者20例中良好5例、中残3例、重残5例、死亡7例。经χ2检验有显著性差异(Plt;0.05)。 　 　2 讨 论 　　2.1 诊断 目前临床上对大面积脑梗死的定义尚无统一标准，大多学者认为脑梗死直径gt;4.6 cm或波及两个脑叶以上、梗死面积大于同侧半球1/2～2/3即可确诊。本病的诊断主要依靠CT、MRI，它们可以明确梗死的部位、范围，是否伴有出血，有无合并其他病变。大面积脑梗死的CT表现为相应动脉支配区脑组织呈低密度影，周围可有水肿带，脑室受压，中线结构移位，但发病早期梗死区的脑组织只是缺血或缺氧，没有形成坏死和软化，CT检查常表现不明显或阴性，本组32例首次CT检查无明显异常，后经复查CT及磁共振检查确诊。因此，临床上首次CT检查无异常而又高度怀疑本病者应复查CT或行MRI、MRA检查，MRA还可显示血管闭塞部位，MRI及MRA在早期确诊脑梗死方面优于CT，但由于各种原因目前尚不能普及。近年来功能MRI如弥散加权成像(D报道〔1〕D是重度脑水肿极有意义的预测因素，敏感度100%，特异度94%，对本病的治疗具有很好的应用价值。 　　2.2 手术适应证 大面积脑梗死手术时机的准确把握，对改善脑脊液及脑血液循环，减轻脑水肿，防止继发性脑功能损害，减少致残率及并发症的发生，挽救患者生命，提高生存质量具有重要作用。Rieke〔2〕认为一旦有手术适应证就应尽早手术，并且手术最晚不能超过的时间是瞳孔已有改变，并对脱水等治疗无反应。Doerfler 等〔3〕发现去骨瓣减压术存在一定的时间窗，晚期手术对增加皮质灌注、减少梗死面积并无帮助，晚期手术后虽然实验动物仍然存活，但神经功能低于早期手术组，说明早期手术者有较好的预后。因此，笔者认为有以下情形者应尽早采取手术治疗：①经内科短期积极系统治疗后病情无明显好转或好转后病情再次恶化者。②患者的意识状况及肢体运动障碍呈进行性加重者。③瞳孔变化，出现脑疝早期或前期表现者。④影像学动态观察脑梗死面积呈进行性扩大，中线结构移位，环池或脑室系统受压、变形、移位者。对于深昏迷，双侧瞳孔散大固定，光反射消失，生命体征不平稳者不宜手术。 　　2.3 手术方式 目前研究表明去骨瓣减压术能减轻由于脑水肿而致的颅内压增高，阻断高颅压进一步导致邻近脑组织缺血使梗死面积增大而形成的恶性循环。本组手术均根据头颅CT 及MRI 所见采用额颞部大骨瓣、颞顶部大骨瓣及后颅凹减压术，有效地避免了因减压窗小造成减压不充分，肿胀的脑组织嵌顿在骨窗缘而进一步加重脑组织损伤。本组均采用Csokay 改良术式〔4〕，去除骨瓣后切开硬脑膜，将明胶海绵垫在通过硬脑膜切缘角处的血管两侧形成支撑垫，有效的避免了横跨骨窗及硬膜切缘的血管被减压窗及紧张的硬脑膜边缘压迫，出现进行性充血性水肿、缺血和继发性出血，然