老年肝胆管结石68例手术体会.docVIP

　　老年肝胆管结石68例手术体会 【关键词】老年肝胆管结石手术体会 自2000年6月至2004年6月，我们手术 治疗 68例老年肝胆管结石病人，取得了较好效果，现报道如下。 1临床资料 1.1一般资料本组68例，男36例，女32例，年龄60~83岁，平均70岁。单纯肝胆管结石37例，合并胆总管结石31例，多为混合结石。病史2个月-51年，有Charcot三联征51例（75%），重症急性胆管炎（ACST）26例，术前有合并症者35例（51.4%），其中高血压12例，冠心病10例，脑血管意外后遗症4例，慢性支气管炎8例，肺气肿4例，糖尿病9例，前列腺增生症3例，合并2种以上病症者8例。术前常规B超检查，择期手术者行PTC检查。 1.2手术时机和手术方式 1.2.1急诊手术36例，入院诊断ACST25例，入院后由急性胆管炎转为ACST11例。入院至手术1-24h，平均9.5h。采用胆总管及左、右肝管切开取石、T管引流。其中切除胆囊32例，未切除胆囊4例，加肝叶（段）切除3例。 1.2.2择期手术32例，17例为结石静止期，15例为急性胆管炎转为择期手术。入院至手术5~18d，平均9.3d。行胆总管及左、右肝管切开取石。其中Roux-Y胆管空肠吻合加人工粘膜瓣抗返流16例，6例加肝叶（段）切除；Oddi括约肌切开成形6例；T管引流加肝叶（段）切除4例；仅T管引流6例。 2结果 急诊手术36例，治愈32例（88.9%），死亡4例（11.1%），3例死于多器官功能衰竭（MOF），1例死于上消化道出血。并发症13例（36.1%），其中MOF5例，急性呼吸窘迫综合征1例，上消化道出血1例，肺部感染3例，切口感染3例。择期手术32例，全部治愈。并发症6例（18.7%），其中肺部感染3例，尿路感染1例，切口感染2例。9例（82.8%）获随访0.5~10年，平均随访6年，定期复查B超，手术效果优良45例（84.8%），结石复发5例（9.4%），术后胆管炎8例（15.2%）。 3讨论 老年病人由于体内脏器功能衰退，常合并冠心病、高血压、糖尿病等，手术风险大。我们认为早期手术和有效的简单术式，加强围手术期处理，防治合并症和MOF十分关键。 3.1手术时机和术式选择老年肝胆管结石的 治疗 ，年龄不是手术的重要因素。 3.1.1结石静止期积极手术治疗已得到共识。治疗原则上应是彻底清除结石，去除病灶，通畅引流[1]。在处理好合并症及条件允许的基础上，尽量采取肝叶（段）切除，只有这样才能达到彻底清除病灶的要求。对于胆肠内引流，我们慎重选择术式，主要因为胆肠内引流手术均有不同程度的返流，若术式选择不当可导致长期反复发作的胆道感染。本组10例加肝叶（段）切除，（9例主要为左肝），术后并发症少，无死亡病例；16例ROUX-Y胆管空肠吻合加人工黏膜瓣抗返流，3例术后胆管炎。 3.1.2梗阻感染期对于急性胆管炎，应积极抗感染和改善全身状况，阻止病程向ACST 发展 。经过充分的术前准备，争取早期、力求较为彻底地手术。若病情加重，观察不宜超过24h，按ACST处理。 3.1.3ACST期应积极抗休克、抗感染，纠正水、电解质和酸碱失衡，处理合并症的同时，采用有效的简单术式[2]，清除引起梗阻的结石，达到通畅引流。 3.2术前准备（1）确定结石的位置、数量、形态及梗阻程度，结合临床症状，综合评估手术的难度和危险性。（2）合并症的检查和处理是提高治愈率的前提。（3）改善全身情况，纠正水、电解质和酸碱失衡，促进内环境的稳定。（4）积极抗感染。（5）根据生理、心理和年龄全面评估病人的应激耐受能力。（6）维护肝肾功能，防治MOF和应激性溃疡，这是降低病死率的关键。