老年血管移植物感染54例外科诊治体会.docVIP

　　老年血管移植物感染54例外科诊治体会 作者：姜涛 杨光 于音 孙大军 朱东 邬巍 【关键词】 人工血管；感染；老年 　　自1953年Voorhees首先将涤纶人工血管应用于腹主动脉移植后，各种人工血管已广泛应用于全身各部位，疗效显著。但移植后发生的人工血管感染或血管周围组织感染依然是严重的并发症，尤其对于老年患者，血管移植物感染的发生率更高，由感染所引起的一系列并发症，严重影响其生存质量，甚至出现较高的死亡率〔1～4〕。目前国内尚未见针对老年患者血管移植物感染的分析报道。我科自2001年至今，完成60岁以上老年患者人工血管移植600余例，感染54例，血管移植物感染的发生率约为9%。本文主要分析血管移植物感染的发生因素，探讨预防及外科 治疗 的措施，以改善其生存质量，提高远期生存率。 　　 　 　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　本组54例患者，男45例，女9例。年龄61～73〔平均（66±4.9）〕岁。原发疾病中，下肢动脉硬化闭塞症45例，颈总动脉假性动脉瘤2例，股动脉假性动脉瘤7例。伴发疾病有:高血压20例，糖尿病33例，白塞氏病1例。50%血管移植物感染发生在手术后4个月以内，17%发生在手术后6个月，22%发生在手术后1年，11%发生在手术后16个月。血管重建手术时间为1.5～3 h，平均手术时间为2 h。血管移植物材料中，45例为聚四氟乙烯(PTFE)人工血管，9例为涤纶(Dacron)人工血管。感染发生部位依次为腹股沟区29例，大腿下段和小腿上段23例和颈部2例。 　　1.2 临床表现 　　发热或败血症症状54例;患肢疼痛伴功能障碍45例；移植物外露伴伤口流脓10例；伤口流脓、移植物和/或远端肢体动脉搏动消失27例；腹股沟区肿胀或窦道形成18例；移植物血栓形成18例。 　　1.3 辅助检查 　　所有患者均行实验室检查提示红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)、白细胞记数有不同程度的升高，表明机体体内炎症性改变;血培养、伤口分泌物或脓液培养或取出的血管移植物培养54例，分离出的致病菌为金黄色葡萄球菌48例，未培养出细菌6例。彩色超声波检查54例显示血管移植物周围异常液体积聚、脓肿形成。诊断性穿刺45例抽出脓血性液体，并常规送细菌培养+药敏试验。 　　1.4 治疗方法 　　手术包括:①取出感染的血管移植物、清创引流术加局部抗生素溶液灌洗27例；②取出感染的血管移植物、清创引流加截肢术18例；③取出感染的血管移植物、清创引流加近、远端动脉自体大隐静脉重建术9例。所有患者均全身静脉、联合应用敏感抗生素治疗。 　 　2 结果 　　54例痊愈，无死亡病例。通过门诊、电话对本组54例患者进行随访，随访时间2～60个月，平均42个月， 54例患者均未再出现人工血管感染症状，创口均一期或二期愈合。 　　 3 讨论 　　3.1 发病机制 　　金黄色葡萄球菌是血管移植物感染最常见的致病菌,其次为革兰阴性菌,而真菌性感染少见。本组病例中致病菌为金黄色葡萄球菌48例，占病例总数的88.8％。人工血管感染主要是由于移植物在植入过程中的污染造成的。血源性污染虽然少见，但可以解释部分病人的延迟性感染。大约20%的病人在手术1年后发生感染。本组病例中12例发生在手术后1年，占病例总数的22.2％。污染源来自手术室消毒不严格、移植血管与病人皮肤或腹腔内脏器相接触以及隐藏在宿主血管中的细菌。来源于腹股沟区皮肤病原菌的污染是最常见原因。无论是浅部还是深部的感染都好发于此部位。葡萄球菌是皮肤共生菌，也是从感染移植物中分离最多的一类细菌。其他潜在的污染源包括合并感染的皮肤溃疡、坏疽的足趾或浅部伤口的感染。人工血管材料与感染的发生和治疗效果有一定的关系。管壁光滑的移植血管如PTFE和自体静脉较编织的Dacron血管感染发生率低，且一旦发生感染，其处理相对容易。细菌可以黏附在Dacron血管的缝隙中，其数量是PTFE血管的100倍，因而较其他材料的移植血管更难清除，更常表现出严重的感染症状如脓毒败血症或吻合口破裂。本组病例10例移植物外露伴伤口流脓，其中7例即为Dacron血管。 　　3.2 诊断 　　3.2.1 临床表现 　　人工血管感染缺乏典型的早期临床表现。本组病例发热或败血症症状54例；患肢疼痛伴功能障碍45例；移植物外露伴伤口流脓10例；伤口流脓、移植物和/或远端肢体动脉搏动消失27例；腹股沟区肿胀或窦道形成18例；移植物血栓形成18例。总之,只要有任何迹象提示可能存在人工血管感染,均应行进一步检查以明确病情,切不可忽视而导致不可挽回的后果。 　　3.2.2 实验室检测 　　一旦血管移植物感染,病人可有发热,血白细胞计数上升,ESR＞20 mm/min等非特征的炎症现象。本组病例所有患者均行实验室检查提示ESR、CR