耻骨钻孔无张力疝修补术在老年复发性腹股沟疝中的应用.docVIP

　　耻骨钻孔无张力疝修补术在老年复发性腹股沟疝中的应用 作者：成正军　越太迁　郑乃国 【关键词】 疝，腹股沟·复发·耻骨·钻孔 1　资料与方法 1.1　一般资料　1998年1月—2008年1月收治的术后复发性腹股沟疝行耻骨钻孔无张力修补术患者12例，西南 医院 8例、重庆九龙坡区第二人民医院4例。男11例，女1例，年龄65～84岁，中位年龄73岁，其中腹股沟斜疝10例，腹股沟直疝2例。复发次数：1次3例，2次4例，3次5例。术前手术方式：传统术式7例7侧（Bassini 3例，McVay 3例，Halsted 1例），无张力疝修补术5例9侧。复发部位：内环突出2例2侧（传统、无张力疝修补各1例），耻骨孔肌突出10例14侧（传统修补6例6侧，无张力修补4例8侧）。复发时间：1个月~15年。本组部分伴有轻中度的前列腺增生、便秘、慢性咳嗽，均有腱膜、筋膜、耻骨梳韧带薄弱、弹力较差、萎缩或割裂。 1.2　修补材料　疝环充填物和成形补片为美国巴德公司生产的PerFix Plug、Bard网状补片。 1.3　修补方式 1.3.1　传统疝修补　原切口进入，尽可能按原层次分离，显露并游离疝囊至颈部，充分游离精索，高位结扎疝囊并切除多余部分，先将菊花型网塞填塞于疝囊颈部，网塞顶端固定一针，再与周围组织缝合固定6～8针。向外牵开精索，选细小钻头（直径2 mm）骨钻在耻骨结节稍外侧钻孔，注意勿损伤膀胱。补片置于精索后，紧贴腹横筋膜前展平，上缘缝于腹内斜肌及腹横肌上，内缘缝于联合腱及腹直肌鞘外缘，外下缘与腹股沟韧带，下缘与耻骨梳韧带、耻骨钻孔间断缝合，然后重新建立内环，补片边缘应超过腹横筋缺损边缘2.0 cm以上，原位缝合腹外斜肌腱膜。术前Halsted则将补片放于皮下，关闭切口。 1.3.2　无张力疝修补　根据膨出的复发疝囊找到疝环，在疝环皮肤投影面的最长轴做切口，用电刀切开，仔细分离可见相关各层，充分游离疝囊和精索。术中见原置入补片与周围粘连紧密，补片一般不取出，若发现补片卷曲、移位等可酌情修剪或取出。同上法行耻骨钻孔后，采用疝环充填式无张力充填式修补法，但术中遇多次复发、解剖层次分不清、仅能将精索游离一小段，则改用补片直接修补，但面积要大于缺损部分1倍以上。 1.4　术后处理　常规应用抗生素3～7 d预防感染，亦可切口置沙袋6～8 h，术前有呼吸道疾病的，常规雾化1～3 d协助排痰，并预防便秘。 2　结果　 　　12例均随访，时间7个月～10年，无复发。术后患侧髋关节能伸直、平放、自由屈伸，多数患者术后6～8 h可下床活动。所有患者术后伤口疼痛轻微，有3例腹股沟区异物感。 3　讨论　 3.1　复发疝的常见原因　腹壁薄弱和腹内压增高是疝形成的两大因素，复发疝术后复发率远高于原发疝手术后的复发率，复发率与手术次数呈正相关［1］。 3.1.1　年龄　老年患者疝周围组织薄弱，退化范围较大，容易自行裂开，是老年人或中青年术后到老年时又复发的重要原因。在首次疝修补术中常可见腹外斜肌腱膜变薄、纤维稀疏，一处或多处顺纤维方向裂开以及在缝合腱膜结扎时稍用力，腱膜即在进针处裂开等现象。有报道，腹横筋膜的胶原含量与年龄的增加呈负相关，即年龄越大，腹横筋膜的胶原纤维含量就越低［1］。这说明年龄是造成术后复发的一个重要的因素。 3.1.2　疝类型及疝种类　复发以Ⅲ型疝为多，这与疝环缺损及腹股沟管后壁、腹横筋膜的缺损程度有关。还与疝种类有关，复发疝或再发疝高于原发疝，老年人疝的生理性萎缩和难以纠正的腹内高压始终是促进复发的根源。 3.1.3　手术方式　传统术式均为张力性疝修补，组织错位缝合，存在复发率高、术后不适症状严重等问题。随着修补材料的 发展 及对腹股沟解剖特点的进一步认识，无张力疝修补逐渐成为主流，我国于1997年开始应用于临床，并得到迅速推广，但因 经济 发展不平衡和依从性影响，仍有部分患者接受传统术式。 3.1.4　术者因素　手术指征掌握不严格，腹内压增高的情况未能有效控制；无张力疝修补术中补片未能放置平整，缝合不牢固，本组1例术中发现补片成卷筒状，缝线间距约2 cm，并有组织割裂；充填物没有放置到位，术中疝囊未达到高位结扎，未充分缝合固定。网塞固定实际上是缝在疝囊壁上，使上方形成一个小囊袋，当腹内压增加时，网塞下滑。1例网塞已随疝囊脱出至外环；补片卷曲，没有达到完全修补腹股沟后壁的目的；放置于腹膜前的网片未能覆盖全部内脏囊，尤其是补片与耻骨结节的缝合不牢固，疝囊自直疝三角在补片与耻骨的间隙内突出。本组5例9侧均是该部位复发，与