急诊感染思路.ppt

慢性呼吸道感染 绿脓杆菌 克雷伯肺炎杆菌 肺炎 反复发作性肺炎 慢性骨髓炎金黄色葡萄球菌富含钙易形成菌膜 亚急性细菌性心内膜炎 血管内、尿路导管诱发的感染 人工置留物感染 感染性生结石 抗菌素的耐药窗是指血药浓度在MAC（指没有抗菌活性的抗生素浓度）与MIC之间的持续时间，时间越长，越容易产生耐药。从图中可以看出，阿齐霉素的耐药窗明显大于克拉霉素，所以阿齐霉素极易产生耐药。 * 最早的非典型病原菌是指细菌以外的致病微生物 现在非典型病原体一般指肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺军团菌 * 诊断思路： 是否感染？是感染，进行病情评价、治疗场所选择、病原体预估 病原体预估？细菌、非典型病原体、病毒、其它，是否混合感染？致病原是否耐药及耐药性如何？ 抗感染治疗方案如何选择？ * 诊断思路： 是否感染？是感染，进行病情评价、治疗场所选择、病原体预估 病原体预估？细菌、非典型病原体、病毒、其它，是否混合感染？致病原是否耐药及耐药性如何？ 抗感染治疗方案如何选择？ * * * 要点：有效的初始治疗可明显降低患者病死率 具体陈述：这项对中重度cap患者预后的5年研究，分析了多项与病死率相关的独立危险因素，如幻灯片所示，包括严重的基础疾病、休克、菌血症、无效的初始治疗等。统计结果表明其中无效的初始抗感染治疗与患者病死率相关性最大，也是医生可以进行干预的最有效的手段。由此可见，有效的初始治疗可明显降低患者病死率。 * 多个研究表明，正确地初始治疗死亡率低 * * * * 有研究显示：初始选择氟喹诺酮类经验性治疗，可显著降低患者死亡率。 * 要点：研究表明，入院初始抗菌药物选用喹诺酮其CAP相关病死率最低。 具体陈述：该研究入选12945例住院的老年CAP患者，分析其入院初始抗菌药物的选择与30天病死率的关系。研究以选用三代头孢菌素治疗为参照组，其病死率设为1.0, 其余治疗方案包括:二代头孢菌素+大环内酯类、三代头孢菌素+大环内酯类、氟喹诺酮类，研究其对病死率的影响与对照组的关系。结果显示：应用氟喹诺酮类药物，其相关病死率最低。 * * 诊断思路： 是否感染？是感染，进行病情评价、治疗场所选择、病原体预估 病原体预估？细菌、非典型病原体、病毒、其它，是否混合感染？致病原是否耐药及耐药性如何？ 抗感染治疗方案如何选择？ * （五）给药方式对抗菌活性的影响 1、抗菌活性 （1）时间依赖的杀菌作用：青霉素、头孢菌素类，糖肽类、克林霉素类，14元环大环内酯（克拉霉素、红霉素）。 给药方案的目的：疗程最大化，TMIC是主要指标。 （2）浓度依赖的杀菌作用：氨基苷类，喹诺酮类，15元环大环内酯（阿奇霉素）。 给药方案的目的：浓度最大化。 时间与浓度依赖这一概念产生的主要理论依据之一是基于抗生素后效应（PAE）理论。 ２、药物溶解液 　　四环素类，喹诺酮类，大环内酯类溶于葡萄糖中，红霉素溶于5%葡萄糖中，一定1mg/ml，不然易产生静脉炎和胃肠道反应。 　　二性霉素B应溶在5%葡萄糖或脂肟乳中。 　　β-内酰胺类，包括青霉素，头孢菌素，碳青酶烯素，应用生理水溶解，否则不稳定性增大。 （五）给药方式对抗菌活性的影响 抗生素选择时需考虑的因素 药物 感染部位浓度 对细菌MIC 结果 微生物学 抗菌机制 抗菌谱 药代动力学(PK) 吸收、分布、代谢、排泄 给药方案 药效学(PD) 时间/浓度依赖型 杀菌剂/抑菌剂 组织渗透 抗菌时效 临床效果 细菌清除 患者依从性 耐受性 耐药产生 抗生素治疗失败的主要原因 病人相关原因 依从性差 不适当给药途径 免疫抑制 病灶 药物原因 给药剂量与方式不当 药效学考虑欠妥 药物失活 微生物相关的原因 病原确立错误 治疗中出现耐药 抗菌活性不足 接种效应 其他原因 非感染（误诊） 基础疾病 抗生素药效学与药代动力学关系研究 PK/PD—药代条件下的药效 PARAMETERS：PK：Cmax、AUC、t1/2 PD：MIC PK/PD：AUC/MIC = AUIC Cmax/MIC = MPC （防突变浓度　Mutant Prevention Concentration） TMIC 抗生素药效学与药代动力学关系研究 抗生素PK/PD分类 抗生素分类 PK/PD 参数 药物 时间依赖型 （短PAE） TMIC 青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶 时间依赖型 （长PAE） AUC24/MIC 链阳霉素、四环素、万古霉素、替考拉林、氟康唑、阿齐霉素 浓度依赖型 AUC24