QS年检申报表(2015最新版).doc

获得食品生产许可证企业 年度报告自查申报表 申证单元：1101速冻食品[速冻其他食品（速冻肉制品）] 食品生产许可证编号: QS3505 1101 1 企业名称： 有限公司 (印章) 企业代码：7 详细地址：惠安县崇武镇区 邮政编码： 362131 联 系 人：汪（1358612） 联系电话0595－8769368 传真0595－87576 填报日期： 2015 年 07 月 30日 填表注意事项： 1、内容填写要实事求是，不得弄虚作假。申报表用钢笔填写，可以打印。要求字迹清晰、工整，不得涂改； 2、年产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写； 3、按申证单元填写，每个申请单元填写一套表格； 4、自查表一式三份。申报表封面必须加盖企业公章（企业公章复印无效）。 企业基本情况年变化一览表 获证时企业名称 现企业名称 获证时企业生产场地地址 现企业地址 获证时法人代表 现法人代表 经济性质 有限责任公司现经济性质 ／ 获证时营业执照编号 现营业执照编号 ／ 获证时企业代码 现企业代码 ／ 获证时卫生许可证编号 现卫生许可证编号 ／ 获证时企业总人数 现企业总人数 ／ 获证时企业技术人员数 现企业技术人员数 ／ 获证时占地面积 米2 现占地面积 ／ 获证时建筑面积 米2 现建筑面积 ／ 获证时固定资产 万元 现固定资产 ／ 获证时流动资金 万元 现流动资金 ／ *年总产值 万元 *年销售额 万元 *年缴税金额 万元 *年 利 润 万元 注：1、除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“／”划杠。 2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件本年度主要原材料、食品添加剂、包装材料使用情况一览表 序号 名 称 型号规格 年需要量（单位） 标准代号 生产厂及国别 验货方式 1 马鲛鱼 散装 10吨 GB2733－2005 张建辉 随机抽样 2 马铃薯淀粉 25Kg/袋 1吨 GB/T8885－2008 甘肃蓝天马铃薯产业发展有限公司QS622423010032 随机抽样 3 味精 25Kg/袋 100 Kg GB/T8967－2007 泉州中侨集团股份有限公司QS350503040015 随机抽样 4 白砂糖 50Kg/袋 200 Kg GB317-2006 广西世纪飞龙集团平吉制糖有限公司QS35054 0304 0015 随机抽样 5 食盐 25Kg/袋 200 Kg GB5461-2000 福建省盐业公司 随机抽样 6 复配磷酸盐 1Kg/袋 20 Kg GB26687-2011 厦门市顶味兴香料发展有限公司 闽K13-217-00015 随机抽样 7 复合塑料袋 12.5 Kg /卷 600卷 GB9683-1988 南安市华辉包装有限公司闽K13-217-00018 随机抽样 8 纸箱 50×40×30cm 10000个 GB/T6543-2008 泉州德盛纸箱厂 随机抽样 9 注：验货方式是指自行检验(全检、抽检)、委托检验（全检、抽检）、查验合格证明或是上述内容的组合等。 获证产品接受监督检查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表 序号 检查单位 检查日期 产品名称 批号 检验类别 是否合格 不合格原因说明 1 福建省食药局马鲛鱼丸监督抽查 合格 2 厦门鉴科检测技术有限公司马鲛鱼丸委托检验 合格 注：*检验类别应填写检查单位的抽查性质或者企业的委托检验、自行检验。 *应当填写各部门各级监督检验情况。 获证企业年度报告自查表 企业名称(盖章)： 填表日期：2015年7月30日 自查项目 条款号 自 查 项 目 自查记录 自查情况说明 自查人签字 食药监部门核查情况 1 企业生产是否正常，有无连续一年以上停产或已转产的情况。 是 □否 □停产一年以上 □转产 正常 2 企业的生产条件是否符合发证时的条件，有无不符合（或严重不合格）的情况。 是 □符合 □基本符合 □否 □不符合