腓肠内侧动脉带蒂肌瓣临床应用.docVIP

　　腓肠内侧动脉带蒂肌瓣临床应用 作者：胡玉祥 张灵芝 蔡国荣 郭翱 伍辉国 【关键词】 腓肠 　　近年来，以穿支为基础的皮瓣在临床 应用 与解剖学 研究 发展 较快，腓肠内侧动脉穿支皮瓣，可行带蒂转移或游离移植［１～３］，作者在临床应用以腓肠内侧动脉穿支皮瓣的基础上［４］，改进了术式，采用腓肠内侧动脉带蒂肌瓣，行带蒂移植修复小腿中上段软组织缺损伴骨与肌腱外露创面，取得满意效果，现报告如下。 　　1 资料与 方法 　　1.1 一般资料 2002年2月至2007年2月，作者收治外伤性胫骨中上段软组织缺损伴有骨或肌腱外露创面16例患者。其中男10例，女6例；年龄20～48岁，平均32岁。左侧9例，右侧7例；10例伴有胫腓骨骨折。损伤原因： 交通 事故伤8例，机械性损伤5例，重物砸伤3例。缺损部位：胫骨上1/3为9例，胫骨中1/3为7例。手术时机：12例为急性创伤所致，10例急症手术修复，2例因局部污染较重，于清创术后5～8d手术，另4例为陈旧性创面也行择期手术修复。软组织缺损面积：3.0cm×4.5cm～5.5cm×6.5cm。均取同侧腓肠内侧动脉带蒂肌瓣，切取面积最大6.5cm×8.0cm，最小4.0cm×5.0cm。 　　1.2 手术方法 取平卧位，膝与髋关节稍屈曲并外旋；也可俯卧位。选用蛛网膜下腔阻滞麻醉，在充气止血带下手术，但不驱血，有利于术中辩认腓内侧血管。应先行受区清创术，去除创面失活组织与炎性肉芽组织。再以小腿后正中至胫骨内侧缘联线中点为纵轴线，从股骨内髁下5cm纵行切开皮肤和皮下组织至腓肠肌内侧头肌膜下。将皮缘向两侧稍行分离，充分显露出腓肠肌内侧头肌腹。然后纵行切开腓肠肌内侧头近侧段肌腹，从肌腹中可发现纵行由近向远侧走行的腓肠肌内侧血管，用双极电凝处理沿途至肌肉的细小分支，为防止在解剖中误伤血管蒂，可连带少许肌肉在血管蒂上，在游离出的血管蒂达到受区要求后，切取比受区创面稍大的腓肠肌内侧头肌瓣。为增加血管蒂的有效长度，应将肌瓣稍向远侧设计。切开肌瓣四周，放松止血带，观察肌瓣血运良好后可经皮下隧道转移到受区修复软组织缺损创面。取中厚皮片游离移植在肌瓣上，供区直接缝合。 　　2 结果 　　本组肌瓣移植术后过程顺利，无发生血管危象。肌瓣与其上植皮全部成活，14例伤口I期愈合，2例发生小的皮缘表浅感染，经更换敷料逐渐愈合。随访5个月～2.5年。供区愈合良好、未见明显的功能障碍、小腿外周形象及胫骨骨折均在14～18周塑形和愈合，受区肌瓣质地、厚薄及颜色均较好，局部外形与功能恢复较满意，取得了较好的 治疗 效果。 　　3 讨论 　　应用以腓肠内侧动脉穿支为血供的皮瓣［１～４］，可行带蒂移植修复髌前与小腿中上段软组织缺损，当软组织缺损为陈旧性且有感染与创面肉芽组织较多时需组织充填消灭死腔时，选用肌瓣则优于皮瓣，因为，肌瓣既可覆盖软组织缺损创面充填死腔，而且，肌肉血运丰富，移植后在局部的抗感染作用也优于皮瓣［５］。因而，作者改进了术式，采用腓肠内侧动脉带蒂肌瓣转移修复小腿中上段软组织缺损伴骨与肌腱外露创面取得满意效果。是充分利用了肌瓣易于修剪，适宜充填死腔和抗感染效果好的优点，此外由于肌瓣具有血运丰富，血管穿支较恒定，血管蒂长，以及修复后的外形较好。创伤小，修复后的外形明显优于传统的腓肠肌内侧头或比目鱼肌肌瓣局部转移的术式。但对急症患者，若创面死腔小，且较新鲜，局部尚未形成感染，作者还是主张应用腓肠内侧动脉穿支带蒂皮瓣手术修复，手术创伤小，修复后的外形优于肌瓣。因而对急性创伤患者，若无手术禁忌证，应争取急症修复，以缩短疗程，尽早恢复伤肢功能。 　　腓肠内侧动脉为血供的穿支皮瓣，供区不太隐蔽，切取后供区有明显的线性切口痕迹，特别是行植皮修复供区创面者，因而对年青女性外观要求高者不适宜。小儿与肥胖者，皮瓣外形仍有臃肿的缺点，不应作为游离皮瓣的首选供区，最佳的适应证是膝关节周围和小腿上3/4的软组织缺损的修复。作为肌瓣切取时，供区无皮肤缺损，不需行植皮术，外形优于行皮瓣转移手术者。在选择手术 方法 时应考虑。 　　关于手术体位的选择应按患者和术者的要求来确定。取平卧位，膝与髋关节稍屈曲并外展外旋是标准的体位。但有的患者膝关节僵直，屈曲受限时，上述体位切取肌瓣常有困难。作者认为 应用 侧卧位和俯卧位多可顺利完成皮瓣或肌瓣的切取。特别是血管蒂要求较长者，选择俯卧位对皮瓣或肌瓣的切取更为有利。不足之处是皮瓣或肌瓣切好后要按供区的需要重新调整体位。操作时应注意：(1)术前供区应无明显损伤或局部瘢痕。(2)受区清创应彻底，细心去除创面失活组织与炎性肉芽组织。(3)保留少许肌纤维在血管蒂上［７］，有利于保护和防止血管蒂损伤。(4)用双极电凝处理腓肠内侧血管沿途细小分支；防止供给肌瓣的穿支血管受损。(5)术后肌瓣下的引流