腔镜下甲状腺切除术的临床应用.docVIP

　　腔镜下甲状腺切除术的临床应用 作者：翁山耕 石铮 林春忠 何庆良 林永堃 刘赵琪 【摘要】 　　目的 探讨腔镜下甲状腺切除术的临床效果和可行性。 方法 2003年10月-2008年8月共施行腔镜下甲状腺切除术101例，其中经乳晕入路55例，经锁骨下入路46例。 结果 手术均完整切除肿瘤，无中转。术后出血少，无伤口感染、神经损伤和甲状旁腺损伤等并发症发生。 结论 经乳晕入路和经锁骨下入路腔镜下甲状腺切除术是安全可行的术式。 【关键词】 甲状腺切除术； 内窥镜检查 ； 甲状腺肿瘤； 乳头 　　甲状腺肿瘤好发于lt;40岁的中青年妇女，有10%的恶变率，应尽早行手术切除。传统的手术需在颈前部切一道6～8 cm长的横切口，术后疤痕形成，影响美观。1997年Huscher率先应用腔镜技术进行甲状腺叶切除，使无颈前部疤痕的甲状腺切除术成为可能[1]。尽管腔镜下甲状腺切除术已经问世10年，但由于技术难度较大，国内只有少数大 医院 才能开展[2]。笔者医院自2003年10月－2008年8月共施行腔镜下甲状腺切除术101例，现报告如下。 　　1 对象和方法 　　1.1 对象 101例中，男性7例，女性94例，年龄（33.5±5.9）岁（18～55岁）。术后病理诊断：甲状腺腺瘤51例，结节性甲状腺肿伴腺瘤25例，结节性甲状腺肿19例，甲状腺微小乳头状癌4例；肿瘤直径0.7～4.5cm。行单侧甲状腺次全切除术74例，行单侧甲状腺叶+峡部+对侧甲状腺大部切除术4例，行单侧甲状腺次全切除加对侧甲状腺大部切除术23例。 　　1.2 方法 本组腔镜下甲状腺切除术经乳晕入路55例，经锁骨下入路46例。 　　1.2.1 乳晕入路法 患者平卧位，两腿分开，主刀者站在患者两腿之间。在右乳晕上方、左乳晕上方和双乳头连线中点处，分别切5，10，10 mm长切口。经切口注入肾上腺素盐水后，用分离棒穿刺分离胸前壁皮瓣。插入套管针，维持CO2压力为6 mmHg（1 mmHg=133.3 Pa）。置入10 mm腔镜、分离钳和超声刀。用超声刀分离皮瓣，上方至甲状软骨切迹下，两侧显露出胸锁乳突肌。切开颈白线，分离显露出患侧甲状腺组织，超声刀行甲状腺叶次全切除或全切除，切下的标本放入橡皮袋中，经双乳间的切口取出。创面置一条细硅管负压引流。 　　1.2.2 锁骨下入路法 患者平卧位，主刀者站在患者左侧或右侧。取患侧锁骨内侧下方2 cm与锁骨相平行的切口长2.5～3 cm。先用血管钳钝性分离皮瓣，切口右侧置超声刀，左侧置吸引头，中间置5 mm腔镜。用拉钩提起皮瓣，超声笔分离，上至甲状软骨切迹下，内侧越过颈白线，外侧显露出胸锁乳突肌。切开颈白线，分离显露出患侧甲状腺组织，用超声刀行甲状腺叶次全切除或全切除，切下的标本放入橡皮袋中，经切口取出。创面置一条细硅管负压引流。 　　1.2.3 术后处理 术后观察生命体征。术后第2天下床活动，进流质或半流质，观察患者发声及饮水有无呛咳等情况。术后根据引流情况于24～48 h可去除引流管。术后6 d切口拆线。 　　1.3 统计学处理 2组的手术时间、术中出血量、术后引流量、术后引流管拔除时间、术后住院时间使用t检验。 　　2 结果 　　本组行腔镜手术均获得成功，无中转。乳晕入路法和锁骨下入路法各有2例术中冰冻病理报告为微小乳头状癌，后在腔镜下解剖显露患侧喉返神经，行单侧甲状腺叶+峡部+对侧甲状腺大部切除术。无伤口感染、出血、喉返神经和甲状旁腺损伤等并发症发生。乳晕入路法有3例患者术后胸前区皮肤出现紫色瘀斑，3周后消退。乳晕入路法有2例、锁骨下入路法有1例出现暂时性喉返神经麻痹。2组手术手术时间、术中出血量、术后引流量、术后引流管拔除时间、术后住院时间比较，差别无统计学意义（表1）。 　　表1 乳晕入路法和锁骨下入路法腔镜甲状腺手术的情况（略） 　　Tab 1 parision of endoscopic thyroidectomy via breast approach versus infraclavicula approachnt 　 　3 讨论 　　腔镜手术必须要有空腔，才能使腔镜有可见的视野、器械才有活动空间。因此腔镜手术最早开展于人体 自然 体腔——腹腔，进而向胸腔、关节腔、鼻腔、胃肠腔等 发展 。而颈部甲状腺并未存在自然体腔，因此要行腔镜手术，首先要建立起一个方便可靠的人造空腔，这是腔镜下甲状腺手术的要点和难点。根据建立空腔的方法不同，可将该手术归纳为充气法和提吊法两类。 　　充气法是在Gagner方法的基础上 发展 起来的，通过套管针向颈部术野腔隙内注入CO2来建立并维持手术所需的空腔[3]。常用的充气法有经乳晕入路和经腋窝入路2种方法。腋窝入路的切口位于患侧腋窝，可被上臂完全遮盖，美观效