腹腔镜结肠镜诊治直肠癌合并结直肠息肉22例分析.docVIP

　　腹腔镜结肠镜诊治直肠癌合并结直肠息肉22例分析 作者：董米连,林祖朝,陈光,屈统红,王先法,虞哲科,朱乃标 【摘要】 目的：探讨直肠癌合并结直肠息肉的发生率及腹腔镜结合结肠镜处理直肠癌合并结直肠息肉的 方法 。方法：回顾 分析 腹腔镜结肠镜处理直肠癌合并结直肠息肉22例的临床资料。结果：９例直肠癌患者结肠镜检查结直肠息肉检出率为24.10%，显著高于同期结肠镜检查结直肠息肉的总检出率12.19% (Plt;0.01)。直肠癌患者行腹腔镜直肠癌根治术，术前、术中行结肠镜息肉切除术14例；术前结肠镜下注射亚甲蓝标记或术中结肠镜引导下，腹腔镜行直肠癌根治术的同时行含息肉结肠部分切除术5例；直肠癌合并升结肠息肉恶变行腹腔镜直肠癌根治术同时行右半结肠切除术1例；息肉靠近直肠癌一并行直肠癌根治性切除术2例。结直肠息肉切除率为100%，无并发症发生。术后随访22例０５～4年，2例死于肿瘤转移，20例存活，无肿瘤或息肉复发。结论：直肠癌患者合并结直肠息肉的发生率较高。腹腔镜直肠癌根治性切除术的术前或术中有必要行结肠镜检查，根据息肉情况选择结肠镜息肉切除或腹腔镜下息肉切除。 【关键词】 直肠肿瘤 　　大多数直肠癌可以通过直肠指检发现，并通过直肠镜/肛门镜取活检确诊，部分医师满足了这样的诊断，而忽视了直肠癌以上直肠及结肠的检查，从而漏诊了可能同时存在的结直肠息肉。结肠镜检查是诊断直肠癌及结直肠息肉的的金标准［１，２］。近年我院９例直肠癌患者结肠镜结直肠息肉检出率为2410%，显著高于同期结肠镜检查结直肠息肉检出率的12.19%，其中１例患者更是双原发结直肠癌（直肠癌合并升结肠息肉恶变）。2003年1月至2006年6月我们为直肠癌合并结直肠息肉的２２例患者进行了腹腔镜结肠镜联合处理。现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 临床资料 直肠癌合并结直肠息肉22例中男12例，女10例。25~81岁，平均55岁。直肠癌按Dukes分期,A期8例，B期9例，C1期5例。直肠癌病理类型：中高分化腺癌12例，低分化腺癌7例，粘液腺癌2例，印戎细胞癌1例。合并结直肠息肉22例35枚（本组不包括家族性息肉病直肠息肉恶变病例），其中单发14例，多发8例。单发分布在直肠4例，乙状结肠3例，降结肠3例，横结肠2例，升结肠2例；局限于直肠乙状结肠多发息肉 3例，分布于不同肠段多发息肉5例。息肉直径小于0.5cm 10枚，直径0.5~2cm 22枚，直径大于2cm 3枚。息肉无蒂或广基24枚，带蒂11枚。息肉病理：肿瘤性26枚（管状腺瘤14枚，绒毛状腺瘤5枚，管状绒毛状腺瘤7枚；伴不典型增生4枚，伴恶变1枚），炎症性7枚，其他性质2枚。 　　1.2 手术方法 　　1.2.1 直肠癌的腹腔镜根治术 本组直肠癌行腹腔镜下直肠癌根治术，均采用全直肠系膜切除（total mesorectal excision,TME），其中Dixon手术12例，Miles手术10例。22例均全麻，经脐部Trocar孔插入腹腔镜常规探查腹腔内脏器及淋巴结，未发现明显转移及腹腔种植后开始腹腔镜手术。用超声刀分离切开乙状结肠内外侧腹膜及降结肠左侧腹膜，分离乙状结肠系膜根部的疏松结缔组织间隙，解剖肠系膜下血管，在肠系膜下血管根部用可吸收夹夹闭并切断。沿盆筋膜脏壁二层之间的疏松结缔组织间隙锐性分离直肠后间隙，保持直肠系膜光滑外表的完整性，注意保护盆腔内脏神经。两侧壁用超声刀仔细分离，前壁分离时保证阴道或前列腺完整，防止损伤阴道后壁或造成前列腺难以控制的出血。根据肿块位置，直肠后方沿骶前间隙分离超过亚甲蓝标志处(术前结肠镜下注射亚甲蓝标记，位于肿块下缘以下2cm处)或肛门括约肌水平，甚至齿状线水平。离肿块下缘2cm闭合切断直肠，保留完整的肛门括约肌，行腹腔镜下Dixon手术。若无法保留完整的肛门括约肌，则行腹腔镜下Miles手术。 　　1.2.2 结直肠息肉结肠镜下切除术 可经结肠镜行高频电灼切除结直肠息肉，也可用圈套器边凝边切，多发腺瘤可分批切除。对无蒂或广基的息肉采用粘膜下注射盐水的方法，使局部隆起并与下层组织分开，有助于圈套器切除。如果粘膜下注射盐水后，未出现抬举征，表明息肉（肿瘤）浸润粘膜下层，与固有肌层粘连，这时禁行结肠镜下切除术。 　　1.2.3 结肠镜下无法切除的结直肠息肉及较小的直肠癌在结肠镜下注射亚甲蓝定位或于结肠镜光源引导下行腹腔镜手术 结肠镜下无法切除的结直肠息肉在息肉周围注射亚甲蓝作标记，以便腹腔镜手术时寻找。直肠癌较小估计腹腔镜手术时难以确认位置，行结肠镜检查时，于其下方2cm处注射亚甲蓝作标记。注射亚甲蓝时，在选择注射的点上，争取一次性注射完成，避免过大范围着色， 影响 腹腔镜手术时的确认。也可在术中使用结肠镜，以光源引导腹腔镜手术。 　　2 结果 　　直肠癌患者