腹腔镜胆囊切除术596例体会.docVIP

　　腹腔镜胆囊切除术596例体会 【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜；并发症 　　我院自2003年5月至2006年6月共开展腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）596例，现报道如下。　　1 资料与 方法 　　1.1 临床资料 本组596例中男212例，女384例，18～75岁，平均41岁，其中胆囊结石慢性胆囊炎453例，胆囊结石并急性胆囊炎95例，胆囊折叠慢性胆囊炎10例，胆囊息肉样变38例；合并支气管肺6例，糖尿病19例，高血压22例，心脏病10例，慢性阑尾炎9例。 　　1.2 手术方法 术前检查同开腹胆囊切除术（open cholecystectomy,OC）。控制合并症后，术前置导尿管、胃肠减压管，预防性使用抗生素。气腹设定13~15mm Hg，全部使用气管插管静脉腹合麻醉。4孔法350例，3孔法246例；顺行法443例，逆行法43例，顺逆结合法110例。均闭合性建气腹。合并阑尾炎者一并行阑尾切除术，术后清醒拔胃管及导尿管，置肝下间隙引流管120例，占20.1%。 　　2 结 果 　　腹腔镜完成手术587例，中转开腹9例，手术时间35~155min，平均50min。全组术后1例胆漏，经B超引导穿刺抽液治愈；胆道损伤2例，术中发现及时中转开腹，经修补后置12号或14号“T”管支撑引流治愈；剑突下戳孔感染9例，与经此孔取胆囊遭污染有关，经局部换药后治愈；无术后出血和其它内脏损伤，无切口疝发生。术后住院2~7d，平均3.5d，引流管留置24~96h，平均48h。 　　3 讨 论 　　LC已成为 治疗 胆囊良性病变的金标准。有 　　3.3 胆囊三角的解剖 （1）充分熟悉胆胆系统的正常解剖和变异结构，有丰富的OC经验为基础；（2）解剖三角时，确认胆囊壶腹与胆总管的相对位置，即可沿壶腹向胆囊管解剖，钝性撕脱剥离浆膜，去除脂肪组织。非必要时，尽量不电切或电凝，或者远离肝胆管电切或电凝。本组1例因电切浆膜时致肝总管灼伤穿孔，胆汁外溢而中转开腹。显露胆囊管与胆总管交界部位［２］，即采取由“颈致管”的胆囊管游离 方法 。在无牵引张力下距胆总管0.5cm处夹闭胆囊管。本组1例牵引胆囊管致胆总管成角夹闭了部分的胆总管，去掉钛夹时撕裂了胆总管而中转开腹；（3）处理胆囊动脉时，将夹闭切断的胆囊管向外侧牵引敞开三角区，稍作分离即可显露胆囊动脉。若位于胆囊管前方，可先行夹闭或与胆囊管一起夹闭。对于胆囊动脉主干，钛夹夹闭最为可靠。若无胆囊动脉主干，应注意胆囊动脉后支及右肝动脉向胆囊供血的可能。分离胆囊床时应从浆肌层开始，使胆囊床遗留部分浆肌层组织，防止分离过深伤及胆囊床处的门静脉分支，既可减少出血，又可在出血时容易处理。若遇出血，切忌盲目钳夹， 应用 吸引器收净出血，在清淅视野下，用止血钳或牵引钳夹住，再电凝止血或施夹。对于胆囊床或三角处条索状物切勿轻易切断，应靠近胆囊上钛夹后切断。胆囊切除后，胆囊床电灼一遍，使创面黄而不焦，可起到闭合毛细血管和毛细胆管的作用，减少术后渗血渗溢。 　　3.4 中转开腹 主动而适时的中转开腹，可以减少并发症的发生。我院中转开腹9例中7例是在最初的100例患者中。中转开腹并非是LC手术的失败，而是对患者及对术者负责的表现。我们宁愿放宽中转开腹的手术范围，也不勉强在镜下操作，因而术后并发症较少。2例胆管损伤占0.33%，接近黄晓强等［3］报道的39 238例LC胆管损伤发生率的0.32%。如有下情况时应及时中转开腹：（1）胆囊与间隙结肠周围组织广泛而致密的粘连，被包裹其中无法显露；（2）胆囊及胆囊三角炎性纤维增生，呈冰冻样或怀疑癌变之可能；（3）术中发现的胆管损伤或其它脏器损伤，镜下无法处理；（4）难以控制的出血。 　　3.5 引流管的位置 LC引流管置于肝下间隙可引流渗血渗液，还可对是否再次手术提供 参考 ，有助于早期发现 问题 ，如有以下情况，均应再次手术探查：（1）LC术后胆囊管残端或胆囊管漏，超过400ml/d胆汁；（2）引流血量＞100m1/h；（3）呈现越来越严重的弥漫性腹膜患者。本组1例因术中顺利，胆囊剥离后胆囊床未见明显渗液，看似“干净”，既未烧灼也未放置引流管，术后患者右上腹胀痛，B超显示胆囊床区局限性积液，经B超引导穿刺抽液 治疗 痊愈。穿刺液为胆汁，考虑为胆囊床毛细胆管渗漏所致。 　　参考