腹腔镜诊治早期子宫角妊娠3例体会.docVIP

　　腹腔镜诊治早期子宫角妊娠3例体会 作者：林远铿 李建荣 龙昌军 【关键词】腹腔镜；早期宫角妊娠；诊治 子宫角妊娠（以下简称宫角妊娠）是一种较为少见的特殊类型的妊娠，该病临床表现缺乏特异性，诊断困难，容易延误诊治，导致不良结果。现将我院近4年开展腹腔镜以来收治的3例早期宫角妊娠因误诊异位妊娠行腹腔镜检查诊治的经过和体会报道如下。 １病例介绍 例1女，29岁，停经40d在院外行人工流产术。吸出物病检未见绒毛组织，即作Ｂ超检查，提示子宫稍增大，宫角小囊泡，间质部妊娠待排，给予药物流产，仍未见胚胎排出，疑诊异位妊娠转入我院。入院复查Ｂ超，提示子宫稍大，宫腔线居中，未见占位病灶，后穹隆积液，血βHCG28IU/L。疑诊异位妊娠行腹腔镜检查术，术中见子宫如40d孕大小、质软、轻紫蓝色，左侧宫角较右侧饱满、突起，双侧附件的其余部位未见异位妊娠灶，考虑左侧宫角妊娠，于宫角突起处电凝切开，因出血不止中转开腹，沿宫角原切口纵形切开3cm至宫腔探查，于该侧宫角部刮出肉样组织送病检并缝合切口，术后病检结果为蜕膜与绒毛组织。出院诊断：左侧宫角妊娠人流不全。 例2女，36岁，停经50d伴阴道不规则流血1周在院外行人工流产术，术中未见绒毛，疑诊异位妊娠转入我院。妇检：宫颈光滑着色，子宫正常稍大、软，右侧附件区扪及4cm×4cm×3cm大小包块，无压痛，B超提示子宫稍大，宫腔线居中，未见占位病变，子宫右后方液性占位约24cm×１８cm，尿HCG阳性。疑诊异位妊娠行腹腔镜检查术，术中见子宫如孕50d大小、软、呈轻紫蓝色改变，右侧卵巢较左侧稍大，未见异位妊娠病灶，考虑宫内孕可能性大，在直视下经阴道行诊刮术，宫腔深10cm，术中感子宫右侧角凹陷，组织较多，在吸刮过程中见子宫右侧角逐渐青紫，淤血且变薄，吸出组织见典型绒毛并送病理检查证实。 例3女，２８岁，2年前 自然 流产１次，此后一直未孕。因停经62d阴道不规则流血4d要求保胎入院。入院Ｂ超提示子宫水平位，正常大小，宫内回声尚均，未见孕囊，子宫左侧见一形状似子宫的均质实性占位，但无宫颈及宫腔线，大小约53cm×44cm，其中央见2０cm×13cm液性区似孕囊，内无胚芽及心搏，考虑异位妊娠可疑，不能排除残角子宫妊娠，必要时结合临床及其它检查确诊，血βHCG 38IU／L。妇检：宫颈光滑未见着色，子宫前位如2月孕大小，形态不规则、质韧、活动，双附件未扪及异常。疑诊异位妊娠行腹腔镜检查，术中见子宫体明显增宽，宫底中部稍凹陷，左侧宫角较右侧突起明显、饱满，双侧附件未发现异位妊娠灶。征得患者同意后在腹腔镜直视下经阴道探查为双角子宫，左侧宫角深约10cm，术中吸刮出肉样组织，见该侧宫角组织变薄且轻微青紫，术后病检见蜕膜和绒毛。 2讨论 2１诊断标准宫角妊娠是孕卵种植在子宫与输卵管口交界处子宫角部的宫腔内，属宫内妊娠范畴，多在妊娠3个月左右流产或破裂，一旦破裂可发生凶险的出血。 目前 国内关于宫角妊娠的诊断多依据Jansen等提出的诊断标准：（１）腹痛伴有子宫不对称增大，继以流产或阴道分娩；（２）直视下发现子宫角一侧扩大伴有圆韧带外侧移位；（3）胎盘滞留在子宫角部。符合上述任何一项即可考虑子宫角妊娠。2例在腹腔镜直视下行诊刮术中发现一侧宫角较对侧凹陷，有胚囊附着感，见宫角组织青紫变薄，另1例直接于切开的宫角处获取绒毛样组织，3例因处于宫角妊娠早期，症状体征不典型，但均符合宫角妊娠的定义。 22腹腔镜在早期宫角妊娠的诊治体会腹腔镜在异位妊娠的早期具有诊断与 治疗 同时进行的独特优势目前已被大家所公认［1］。3例因疑诊异位妊娠在腹腔镜下得以诊治，我们体会到宫角妊娠如孕周偏大时，宫角突起明显且位于圆韧带内侧，腹腔镜能明确诊断，如处于宫角妊娠的早期孕囊较小，子宫改变不典型，易漏诊，在进行腹腔镜检查时要注意以下 问题 ：（1）在术中经仔细探查未发现异位妊娠灶时，如子宫增大可疑，应常规在直视下进行诊刮，以排除早期宫角妊娠，尤其对空吸和人流不全者要注意两侧宫角情况。如例2在腹腔镜下子宫拟均匀增大，吸宫过程中发现一侧宫角凹陷，宫角逐渐青紫、淤血，组织变薄，表现为典型的宫角妊娠；（2）在术中如发现一侧宫角突起，疑为宫角妊娠时切不可匆忙切开宫角，此处血循环丰富，止血困难，首先应在腹腔镜直视下经阴道行吸宫术，可获得成功，术中出现并发症再考虑中转开腹。如例１因术中经验不足匆忙切开宫角流血不止而中转开腹，给患者带来较大的创伤和痛苦，应引以为戒。我们认为腹腔镜在宫角妊娠的早期虽可作出诊断，但易漏诊且因费用高、操作复杂而难以普及，B超尤其是阴道Ｂ超对该病的早期诊断有重要意义。宫角妊娠早孕期的Ｂ超影像表现为孕囊位于一侧宫角，该宫角膨隆，孕囊光环为偏心圆状，与内膜线不相邻，其周围有完整的肌壁围绕，随着妊娠的进展，胚胎及羊膜腔可突出至宫腔