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相互注意協調能力訓練對自閉症孩童在社交啟動、正向情感、模仿及自發性語言的相關影響 2008/04/30 10:11 黃暐恬（星星書房） 有許多學者提出自閉症最早出現的社交障礙在於他們在嬰兒時期及孩童時期就缺乏相互注意協調能力(joint attention, JA)，相互注意協調能力廣泛的定義是：在社交情境中可以協調人和物品之間注意力的能力。許多研究者相信相互注意協調能力可能是自閉症孩童主要缺損的能力，且會在語言、遊戲、社交互動上的發展有負面影響。 近來社會發展理論開始重視JA的角色，尤其是它和高階社交行為的關係，例如：共識 (intersubjectivity)、心智理論(theory of mind);除此外JA也和語言發展有關，過去研究曾假設孩童可利用joint attention來注意環境中的語言線索;而至於它和遊戲的關係雖然不那麼明顯，但對於情感訊息的JA卻明確地可以讓孩童發展出符號表徵能力(symbolic representation)來學習象徵及假扮性的遊戲，同時它對於物件模仿(object imitation)的習得也很重要。 雖然行為的介入對自閉症的語言、遊戲、模仿、社交行為的發展有效，但過去的研究並沒有直接將目標放在JA的訓練上，許多學者也指出應該將目標直接放在JA上;且鮮少有研究是直接探討：訓練JA可能會造成非研究鎖定訓練的社交溝通行為改變(non-targeted social-communication)。 本篇研究的目的在於檢驗自閉症孩童參與JA訓練之後，社交起始、正向情感、遊戲、模仿及語言的相關改變，確定是否在教導JA後可造成非本研究鎖定訓練的社交溝通技巧改變。方法：共有十名學齡前兒童參與，其中有四名為自閉症孩童，他們有參加訓練joint attention的早療課程(Whalen Schreibman, 2003)，另外六名為正常發展的孩童，自閉症孩童的平均生理年齡為4歲2個月，平均心智年齡當量為1歲5個月，語言年齡當量為1歲5個月，所有參與者皆符合Childhood Autism Rating Scales(CARS)和Gilliam Autism Rating Scales(GARS)自閉症的標準（CARS平均分數31，GARS平均分數79），並且由精神科醫師診斷符合DSM-Ⅳ自閉症診斷標準。因為joint attention在12~14個月大時開始發展，所以參與者中的自閉症孩童他們的非語言心智年齡都超過這個年齡。 本研究採單一個案設計(single subject design)之多基準線試驗設計(multiple baseline design)，基準期(baseline)範圍為2~10週，資料收集的時間點為基準期、治療起始、治療結束、三個月後追蹤。基準期、治療期間、評估地點在UCSD自閉症研究實驗室中的房間，房間內有一張小桌子、2~3張小椅子、玩具、牆上的照片、記錄行為的錄影設備以及有單向鏡的的觀察室。 每個孩童都先接受治療前的評估，JA的治療是利用自然行為改變技巧(naturalistic behavior modification techniques)加上單一嘗試訓練(discrete trial training)及核心反應訓練(pivotal response training, PRT)的元素，而治療過程包括兩個階段，第一個階段為反應訓練(response training)，教導孩童對試驗者的joint attention意圖做適當的反應，例如：將孩童的手放在物品上、輕拍、展示物品、跟隨著他人手指物品的動作、跟隨他人的注視，並且在連續4個時期目標行為都能達到80%的正確率後，才進行下一個階段，時間前後約3星期。第二階段為起始訓練(initiation training)，訓練孩童對試驗者起始JA意圖，包括：協調凝視的轉移(coordinated gaze shifting)、用手指物來讓他人注意(protodeclarative pointing)，並且分別達到30%和15%機會的熟練度，才教下一個行為。熟練度的標準是觀察另外六名正常孩童的行為所訂定，第二階段大約要2週，詳細的介入內容可參考Whalen和Schreibman在2003年發表的研究。 除了在治療結束時及三個月後的追蹤時評估成效，另一個部分為語言和遊戲的探測(language and play probes)，在基準期和治療期間評估孩童的相關改變，至於社交行為則在整個期間都有紀錄。而另外六名的正常發展孩童也和自閉症孩童一樣做全套的評估測驗，且藉語言和遊戲的探測來建立發展常模。 本研究直接將目標放在相關行為的改變，包括：社交起始、正向情感、同理反應(empathic response)、遊戲、