遗伝子组换え生物等使用承认申请书（共生）-东京农工大学.doc

遺伝子組換え生物等使用承認申請書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　平成　　年　　月　　日 　　東京農工大学長　殿 　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　 実験責任者 所　属　共生科学技術研究院 氏　名　　　　　　　　 　　印 　下記計画書の遺伝子組換え実験を申請します。実験の実施に当たっては法令等及び本学の遺伝子組換え生物安全管理規程を遵守します。 　なお，本申請には（　　）種の供与核酸と（　　）種の宿主の組合せの合計（　　）件の実験が含まれますが，全て同じ拡散防止措置を取る計画です。 　遺伝子組換え実験の課題名（科研費等の課題名と関係なく，内容を具体的に簡潔に表すこと） 　　 　遺伝子組換え実験の概要（供与核酸と宿主名称を含めて，規制レベルとの関係を説明すること） 　実験実施期間　　　年　　　月から　　年　　　月まで（５年以内） --------------------------（以下は安全主任者が記入する）------------------------- １．本申請は， 　　　　（　）機関実験，（　）大臣確認実験 　　　に相当し，拡散防止措置は以下が適当と判断されます。 　　（　　）Ｐ１， （　　）Ｐ２， （　　）Ｐ３???微生物使用実験 　　（　　）ＬＳＣ，（　　）ＬＳ１，（　　）ＬＳ２???大量培養実験 　　（　　）Ｐ１Ａ，（　　）Ｐ２Ａ，（　　）Ｐ３Ａ，（　　）特定飼育区画???動物使用実験 　　　（　　）Ｐ１Ｐ，（　　）Ｐ２Ｐ，（　　）Ｐ３Ｐ，（　　）特定網室???植物使用実験 　　　 ２．本申請は，記載内容が不十分又は不適当です。申請者は以下の内容について追加又は 　　　訂正して下さい。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 安全主任者　氏名　　　　　　　　　　印  遺伝子組換え実験計画書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 本実験は以下に該当します（何れか１つに○をつける）。 （　）同定済核酸を用いる実験：塩基配列，構造または機能について報告されているか，または相同性から機能が推定可能である核酸を用いる遺伝子組換え実験。 （　）未同定核酸を用いる実験（１）：ライブラリーを作製するため，クローン化に至らない混合状態の核酸を用いる遺伝子組換え実験。 （　）未同定核酸を用いる実験（２）：未同定のORFを複数個含む巨大な核酸を用いる遺伝子組換え実験。 （　）未同定核酸を用いる実験（３）：クローン化されたＤＮＡで配列が未知のものを用いる遺伝子組換え実験。 （　）未同定核酸を用いる実験（４）：クローン化されたＤＮＡで配列が既知であるが，翻訳産物の機能について未知のものを用いる遺伝子組換え実験。 （　）未同定核酸を用いる実験（５）：以下に説明するその他の遺伝子組換え実験。 （説明） （注意）以下の実験は遺伝子組換え実験には該当しないものとする。 (a) 細胞等から核酸を抽出する実験 (b) ＰＣＲやポリメラーゼ等によりin vitroで核酸を複製する実験 (c) 一過性発現実験のうち，移転した核酸の生物内での複製を伴わない実験 (d) ヒトの配偶子?胚?培養細胞，動植物培養細胞，動植物の個体から切除した組織?器官のうち、個体再生しないものに核酸を移転して複製させる実験 ２．供与核酸（宿主に移転する核酸）の種類は以下に該当します（同一宿主を使用する場合で，拡散防止措置レベルが同じ場合は複数に○をつけてもよい。同定済核酸を用いる実験の場合は具体的な遺伝子等の名称及び記号を枠内に記入。複数の遺伝子名称及び記号をまとめて記入するために枠の行数を増やしてもよい。） 　（　）ゲノムＤＮＡ断片（ＰＣＲ産物を含む） 　（遺伝子等の名称） 　（　）ｃＤＮＡ（ＰＣＲ産物を含む） 　（遺伝子等の名称） （　）化学合成したＤＮＡ（人工遺伝子の場合は説明を書く） 　（遺伝子等の名称） （　）その他 （説明） ３．供与核酸の性質は以下に該当します（何れかに○をつける）。 　 （　）哺乳動物または鳥に対する病原性や毒素産生能を宿主に付与する可能性がない。 　 （　）哺乳動物または鳥に対する病原性や毒素産生能を宿主に付与する可能性がある。 　（後者の場合の具体的な説明） ４．核酸供与体（供与核酸を提供する生物等）は以下に該当します（何れか１つに○をつけて，枠内に学名と必要に応じて株名?型名をフルネームでタイプする。和名があれば記入し，一般的でないものは○○の仲間などと記入する。規制レベルが同じ供与体であれば枠内の行