闭合性直肠损伤58例诊治分析.docVIP

　　闭合性直肠损伤58例诊治分析 【关键词】 闭合性 直肠损伤 　　闭合性直肠损伤在外科中并非少见［１，２］。近期由于医源性损伤，变态性行为和自虐等因素导致闭合性直肠损伤发病率增高［３］。此类患者易发生感染性并发症，致残率、致死率高。在诊治上有一定的特殊性，应予以充分重视。本文回顾分析1998年1月至2007年9月收治的58例闭合性直肠损伤患者临床资料报告如下。 　　 1 临床资料 　　1.1 一般资料 　　本组58例中男43例，女15例；年龄18～76岁，平均32岁；受伤至接受 治疗 时间30min～20h。致伤原因 见表1。表1 58例闭合性直肠损伤致伤原因（略） 　　1.2 临床表现及诊断 　　患者伤后出现便血或滴血，肛门下坠感，会阴部胀痛，腹膜炎体征，腹痛进行性加重，肝浊音界消失，移动性浊音阳性者均应怀疑有直肠损伤可能。直肠指检不一定能触及裂口，指套可有血迹［４］。辅助检查可采用腹穿，超声,X线摄片，CT，纤维结肠镜，肛门镜，诊断性腹腔灌洗，剖腹探查，腹腔镜探查。包括一系列的化验也有助于诊断。本组直肠下段损伤22例，直肠上段损伤36例，直肠全层破裂41例，复合伤19例。合并膀胱损伤7例，小肠损伤5例，颅脑外伤5例，骨盆骨折12例，肝破裂3例，脾破裂7例，休克13例。 　　1.3 治疗 　　本组10例患者直肠出血量少，无腹部症状及体征，X线摄片无膈下游离气体，腹穿阴性，无休克表现，考虑无直肠全层破裂予非手术治疗，禁食，胃肠减压，应用抗生素和营养支持，密切观察病情变化，其中1例因病情加重转手术治疗。5例肛门镜下发现破口，出血量大，探查破口未穿透直肠全层，即行经肛直肠修补术。急诊剖腹探查43例，27例直肠破裂行Ⅰ期缝合修补术、5例部分肠管切除Ⅰ期结肠-直肠吻合、4例部分肠管切除加乙状结肠造瘘Ⅱ期吻合［５，６］，1例直肠癌术中见肿瘤无法切除乙状结肠永久造瘘、6例修补加乙状结肠造瘘Ⅱ期吻合。 　　 2 结果 　　56例治愈，2例死于严重复合伤。 　　 3 讨论 　　近期闭合性直肠损伤患者增多，重要因素是医源性损伤，变态性行为和自虐致伤。直肠有其特殊的解剖和生理特点，局部血供丰富，损伤引起出血量大，不易控制。直肠内容物含大量细菌，一旦污染可致严重感染。直肠有其重要的生理功能，处理不当会给患者带来终生的痛苦。故必须足够的重视，尽快明确诊断、及时处理。详尽的病史采集和细致的体检以及严密的不间断的临床观察是获得准确诊断的根本保证。腹穿，超声,X线摄片，CT，纤维结肠镜，肛门镜，诊断性腹腔灌洗有助于明确诊断。 治疗 方法的选择因人而异，综合评估致伤原因、损伤程度、复合伤、基础疾病等多方面因素，在治疗过程中仍须不间断的密切观察［７，８］，及时更正治疗方案，原则是生命第一，尽量减少患者痛苦。 　　某些闭合性直肠损伤是可以避免的，特别是医源性损伤［９］。在肠镜下直肠息肉摘除术前，作完善的肠道准备。本组3例均发生于处理宽蒂息肉时，套扎太深引起肠壁穿孔，因此在处理宽蒂息肉时不宜套扎过深、过大，避免将肠壁当成息肉蒂。术后应严密观察。灌肠时亦可能引起直肠损伤，一个病例是由于抗生素过敏引起直肠黏膜水肿，灌肠管壁质地较硬，插入肛门后即有少量出血，未停止操作继续灌肠引起直肠穿孔。中药灌肠减肥曾一度较为流行，由于操作人员不够专业，灌肠液量大、压力高、反复多次也能引起直肠损伤，建议肥胖患者避免采用这种减肥方式。消痔灵注射治疗痔疮，应采用正确的方法，适当的浓度、剂量、准确的部位和解剖层面。一旦发现破裂迅速修补，切不可延误时机带来更严重后果。医源性直肠损伤是操作不当、术前评估不足引起。必须充分了解患者的基础疾病，直肠黏膜本身的病变，既往的手术史和机体的状态、耐受性。将医源性损伤的可能性降低到最低程度。本组4例筷子刺入肛门致伤是由于便秘，大便干结排便困难，自己或指使他人用筷子插入肛门企图掏出大便以致直肠损伤。各种异物刺入肛门致伤，多见于同性恋、性虐待行为、自虐行为。遇到可疑为吸毒者，同性恋者或有自伤倾向者，询问病史时应回避家属和其他人员，与患者单独交流，说明配合治疗的重要性和不配合的严重后果。并且进行仔细的体检和辅助检查，尽量找出详细直接的病因。总之，闭合性直肠损伤的病因多种多样，处理较为困难且并发症多，操作时应保持足够的谨慎。 【 参考