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气瓶（罐车）充装许可 鉴定评审报告 ? ?????????????????????? ? ? ? ? 申请单位 ：???????????????????????? ??????????????????????? 鉴定评审类别 ：???????????????? ??????????????????????????????? ? ? ? （印制鉴定评审机构名称） 二○??? 年? 月?? 日 ? 目??? 录 ? 一、鉴定评审结论…………………………………………………………（? ） 二、充装许可品种明细表…………………………………………………（? ） 三、鉴定评审组人员名单…………………………………………………（? ） 四、鉴定评审工作概况……………………………………………………（? ） 五、申请单位基本情况……………………………………………………（? ） 六、资源条件鉴定评审意见………………………………………………（? ） 七、质量管理体系鉴定评审意见…………………………………………（? ） 八、充装工作质量鉴定评审意见…………………………………………（? ） 九、特种设备鉴定评审工作备忘录………………………………………（? ）十、申请单位整改报告……………………………………………………（? ） 十一、鉴定评审整改确认报告……………………………………………（? ） 十二、其他情况说明………………………………………………………（? ） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 一、鉴定评审结论 单位名称 ? 单位地址 ? 单位邮编 ? 单位联系人 ? 组织机构代码 ? 营业执照编号 ? 联系电话 ? 单位传真 ? 申请日期 ? 受理机关 ? 受理日期 ? 受理编号 ? 鉴定评审机构 ? 鉴定评审日期 ? 整改确认日期 ? 鉴定评审意见 审查项目 意??? 见 审查项目 意??? 见 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 现场鉴定评审组人员 ? 姓?? 名 证书编号 负责鉴定评审项目 职? 称 组长 ? ? ? ? 组员 ? ? ? ? 组员 ? ? ? ? 组员 ? ? ? ? 组员 ? ? ? ? 鉴定评审结论意见 经鉴定评审（整改后经现场或书面确认），我机构认为???????? （申请单位名称）符合（或者不符合）《气瓶充装许可规则》及《广东省气瓶（罐车）充装许可规则实施细则》规定的许可条件。 ? 鉴定评审认定的具体品种及限定范围见许可品种明细表。 鉴定评审组长：??????????????? 日期： 鉴定评审机构编号： ? (鉴定评审机构章) 年?? 月?? 日 审核人员：??????????????????? 日期：??????????????????????????????????????????????????????? 批准人员：??????????????????? 日期： 二、充装许可品种明细表 申请单位 ? 序号 设备品种 介质类别 介质名称 申请 受理 鉴定评 审确认 备注 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 鉴定评审确认的充装地址 ? ? ? ? ? ? 注：⑴介质类别填写永久气体、液化气体、溶解气体、液化石油气以及标准沸点小于或者等于60℃的液体等，介质名称填写充装介质名称或者化学分子式； ⑵确认的充装地址如果与确认的项目有关，应在确认的充装地址前面加上序号。 三、鉴定评审组成员名单 ? 姓?? 名 鉴定评审人员证书编号 负责鉴定 评审内容 职? 称 签? 名 组长 ? ? ? ? ? 组员 ? ? ? ? ? 组员 ? ? ? ? ? 组员 ? ? ? ? ? 组员 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 监督鉴定评审工作的安全监察机构人员 姓? 名 工 作 单 位 职 务 签 名 ? ? ? ? ? ? ? ? ?