胸部外伤的X线诊断.docVIP

　　胸部外伤的X线诊断 胸部X线是内科和外科的重点内容，胸部X线摄影是肺部疾病的早期发现、诊断与鉴别诊断、随访观察及普查中的重要方法，也是临床最常使用的影像检查方法。对于外伤的患者，诊断正确是最重要的，深入了解胸部放射学的基本要点，全面掌握胸部正常的特点，能够辨认和避免常见的陷阱，能根据外伤后的临床表现知道需要观察什么，为临床救治提供可靠的依据。 1临床资料 1.1一般资料收集胸部闭合性创伤的急诊患者150例患者中，男111例，女39例。年龄12～74岁，其中以25～45岁居多。致伤原因多为车祸撞伤、挤压伤，少数为砸伤、跌落伤、牛顶伤及拳击伤。患者大多伤后即行急诊胸部X线检查，临床症状主要是胸痛、呼吸困难、翻身剧痛等，检体：胸部局部疼痛及、压痛，胸廓挤压试验阳性。 1.2　检查方法一般就诊时摄取胸部站立位正斜位或仰卧位片，必要时加透视观察，部分患者进行CT扫描检查。其中101例摄站立后前位胸片，49例病情严重不能站立者照仰卧前后位胸片，63例在照正位胸片的同时加照侧位片或透视下点片，另25例同时进行了CT检查。照片要求是必须将双侧肋骨(或患侧肋骨)摄肫冢曰骋捎行厍换?血)或支气管断裂者，摄取了仰卧和站(坐)立两种体位的正位胸片。 2X线表现 X线表现复杂多样，轻重不一。胸部外伤分为“轻，中，重”度。轻度外伤，一到两根肋骨的裂纹骨折，轻者仅见单纯肋骨骨折并局部肺野渗出性改变；因为检查与否不会对 治疗 产生影响。中度外伤。需要“正位胸片”证实肋骨的合并症，如气胸，血胸和肺挫伤。（注意：界定“轻度和中度”外伤依靠临床评价和判断。）重度外伤包括很严重的外伤，患者有血管的损伤和（或）呼吸困难。可以是多发外伤或意识不清，胸部作为筛查的一部分，但在进行X检查前稳定患者的病情是最重要的。重者磨玻璃样肺野、肺内血肿、胸膜损伤所致血胸、血气胸、肺叶萎陷及纵隔、皮下广泛性气肿。 2.1肋骨骨折 常规胸部平片上肋骨骨折直接征象由于断端重叠形成线形或带状密度增高影。骨折处外形改变，断端分离、移位、骨折片存在。骨痂生成，骨折线模糊或消失。可疑骨折表现的间接征象与对侧肋骨及邻近序列肋骨比较，肋骨走行及肋间隙有改变，骨折处软组织改变。心影后及膈下肋骨与心影及膈面重叠而掩盖。腋段肋骨由于近矢状面走行较陡，肋骨重叠及此处胸壁软组织厚度增加显示较差。有一部分肋骨骨折在X线片中不易被发现，因而误、漏诊的可能性较大。透视下能多角度地观察患处，使本来重叠的影像分离开来，把最佳角度观察到的肋骨骨折情况拍摄下来，准确地显示肋骨骨折的部位、骨折的数目、骨折的类型及移位情况，有时需要行高电压肋骨像检查。 2.2胸骨骨折 典型的胸骨骨折诊断并不困难，有明确的外伤史，体检中有明显的胸前区压痛，胸部触诊可触及骨折摩擦感，骨折断端重叠，严重者可形成胸骨畸形，此时摄胸骨的侧位或斜位X线片多能作出诊断。诊断中要注意有否胸腹脏器的损伤，这些合并伤的存在是死亡的主要原因，B超及CT扫描是重要的诊断手段。胸骨骨折是由强大的外力直接作用于胸骨区或挤压所致，常引起胸腔器官损伤或多发性肋骨骨折、连枷胸和心脏压塞等，出现呼吸、循环功能障碍时病死率较高，应引起临床医师的高度警惕。 2.3肺挫伤 X线胸片检查是诊断肺挫伤的重要手段。其可表现为广泛斑点状浸润或雪花状阴影，可为弥漫性或局限性，严重时斑片状阴影浸润融合至一叶、双叶，单肺或双肺，CT检查能清楚显示其呈毛玻璃样改变，上述征象最早可在伤后1小时内出现，迟则于4～6小时出现，12～24小时可达高峰。经过积极 治疗 ，一般可在2～3日开始吸收，迟者可在2～3周才能吸收。因此，钝性胸外伤患者如早期出现呼吸困难、咳红色泡沫样痰，如无吸入性肺炎，而X线胸片显示有大片实质阴影，应考虑为肺挫伤。24～48小时后肺部阴影逐渐清晰，可诊断为肺挫伤。由于胸部CT比X线平片有更好的分辨率，敏感性高，有条件且伤情允许者，可行胸部CT检查。 2.4创伤性血胸 常见于胸部穿透伤或严重钝性挤压伤，根据受伤史、内出血症状、胸腔积血体征，结合胸腔穿刺、B超和摄X线立位后前位、伤侧位全胸片，诊断创伤性血胸一般并不困难。但还应明确血胸的定位、定量和定性诊断及鉴别诊断，以便尽快确定抢救和治疗原则。特别要重视对进行性出血的诊断。出血量的诊断时摄立位X线全胸片是少量、中等量及大量胸血分类的最重要根据。但有些伤员因休克或脊柱、下肢骨折而难以站立者，在卧位下摄胸片时除看到伤侧透光度稍有减低外是很难分清出血量多少的。可摄坐、立位或健侧卧位后前位全胸片，再结合仰卧位对伤侧胸壁进行叩诊，分清浊音界的位置，并与健侧比较，凡浊音界在腋后线以下为少量，腋中线者为中量，达腋前线者为大量。 3讨论 胸部X线摄片，对诊断肋骨骨折、锁骨骨折、肩胛骨骨折、血胸、气胸、肺实质损伤及