腓肠肌血肿的诊断及与深静脉血栓的鉴别.docVIP

　　腓肠肌血肿的诊断及与深静脉血栓的鉴别 作者：杨宝钟 吴庆华 陈忠 韩延民 霍昕 周晗 杨培 【关键词】 腓肠肌 　　腓肠肌血肿与小腿深静脉血栓的临床表现有时颇为相似，且后者具有较高的发病率，因而，临床上误将腓肠肌血肿诊断为深静脉血栓造成误治的现象屡见不鲜。为此，笔者就诊治的13例腓肠肌血肿的临床资料 总结 如下。 　　1 临床资料 　　自1989～2004年，笔者诊治腓肠肌血肿共13例，男9例，女4例;年龄17～78岁，平均47岁。病史2h～17天，平均4.5天。13例中，3例有外伤史，2例有剧烈运动史，3例因心脏瓣膜置换或上肢静脉血栓长期服用抗凝药物（华法令、抵克力得），1例因下肢远端缺血行溶栓、抗凝 治疗 时发病。其余病例均无任何诱因。13例患者均为突发单侧小腿胀痛，Neuholf征和Homan征阳性。3例小腿肢围较对侧明显增粗，张力高。1例单纯小腿背侧局限性肿胀、僵硬，张力高，压之剧痛。4例患者发病1周内小腿和（或）踝部出现淤血斑。全部患者均行B超检查，9例患者进行肢体多普勒血管检查。 　　2 结果 　　9例接受多普勒血管检查的患者中，3例提示深静脉回流不畅，临床误诊为“深静脉血栓”。此3例中有1例误以“深静脉血栓（急性期）”行溶栓治疗，肿痛明显加重，经超声检查提示腓肠肌血肿、深静脉受压轻度回流不畅。1例患者超声检查发现患肢胫后静脉部分通畅，同时存在腓肠肌血肿，血肿分散于腓肠肌间隙。除B超发现上述2例合并深静脉回流不畅之外，其余11例患者超声检查仅提示腓肠肌血肿，深静脉未见异常。 　　3 讨论 　　腓肠肌血肿与小腿深静脉血栓常具有相似的临床表现 ［1］ ，但二者在治疗原则上却截然相反。因此，提高认识、正确区分这两种疾病对于防止误诊误治具有极其重要的作用。 　　3.1 提高认识是正确鉴别两种疾病的关键 无论是腓肠肌血肿，还是小腿深静脉血栓，均可以表现为突发肢体肿胀、疼痛;软组织张力增高;腓肠肌压痛、握痛（Neuholf征阳性）;足部背曲导致腓肠肌疼痛（Homan征阳性）等 ［1～3］ 。由于深静脉血栓是一种常见疾病，有着相当高的发病率，而腓肠肌血肿则相对少见，因此，当患者出现上述症状时，医生常常凭着经验武断地诊断为深静脉血栓，并予以溶栓、抗凝等治疗，造成血肿扩大、肿胀加剧，甚至引起或加重患肢静脉回流受阻。上述情况在血肿合并因静脉受压回流受阻的患者中尤易发生。本组中1例患者误以“深静脉血栓”行溶栓治疗，结果肿痛明显加重，经超声检查发现是腓肠肌血肿，1个月后虽血肿基本吸收，但小腿部遗有不适，行走时仍感疼痛。笔者认为，当这两种疾病不易区分时，为防止将腓肠肌血肿误诊为小腿深静脉血栓，应注意:（1）仔细询问病史，了解是否有 应用 抗凝药史、近期小腿外伤史、小腿和内踝是否出现淤血斑。其中，淤血斑可作为腓肠肌血肿的特殊体征 ［4］ ，但应与色素沉着相区别，后者常常与深静脉血栓更为密切。本组中有3例因心脏瓣膜置换或上肢静脉血栓长期服用抗凝药物（华法令、抵克力得），其中2例服用华法令的患者PT分别达28s和32s，显然，出血与长期服用抗凝药物过量有关。（2）体征检查上虽然两者Neuholf征、Homan征均可阳性，但仔细触诊发现腓肠肌血肿多较局限在小腿背侧 ［3］ ，水肿呈不可凹性。（3）两者鉴别困难、无法确定诊断时，切忌武断地溶栓、抗凝。此时，辅助检查有利于两者诊断及鉴别诊断。 　　3.2 辅助检查对于诊断及鉴别诊断的意义 作为血管外科常用的辅助检查 方法 ，多普勒和B超已广泛用于深静脉血栓的检查。其中，多普勒检查是通过静脉的回流声音判断下肢深静脉的 自然 信号、周期性和增强信号，间接反映血管的通畅程度。通畅的深静脉有随着呼吸运动起伏变化的响亮的回流音，而深静脉血栓则不然，其自然信号、周期性和增强信号都很弱甚至消失。多普勒检查对于深静脉血栓诊断的正确率可达90%以上。值得注意的是:腓肠肌血肿可以干扰该病的诊断。当腓肠肌血肿较大时可压迫深静脉，有时多普勒检查会得出与深静脉血栓相同的结果，即小腿深静脉回流不畅。此时，若检查者经验不足或忽视血肿的可能性，仅凭多普勒检查结果，则很容易单纯诊断为深静脉血栓或回流不畅。但是这种回流不畅毕竟是由外压因素所致，所以，深静脉的自然信号、周期性和增强信号势必要强于深静脉血栓，这一点应引起注意;再者，腓肠肌血肿因为局限在小腿，所以股浅静脉和股总静脉的自然信号、周期性不会像深静脉血栓那样出现异常，只是增强信号由于血肿的 影响 会明显减弱，这对避免武断地诊断深静脉血栓也有帮助。尽管多普勒检查在血管外科已得到了广泛的 应用 ，但由于该方法只能靠静脉回流的声音间接反映血管的通畅程度，而不能探测到静脉的形态和腓肠肌的结构，因此对于腓肠肌血肿和深静脉血栓的鉴别诊断缺乏特异性，存在一定的难度