腔静脉后输尿管的诊断与治疗.docVIP

　　腔静脉后输尿管的诊断与治疗 作者：冼志勇，冯自卫，王行环 【摘要】 目的 探讨腔静脉后输尿管诊断及 治疗 方式的选择。 方法 总结 分析 我院1988年-2006年18例下腔静脉后输尿管患者的资料。结果 18例术前均获明确诊断，其中11例采用常规开放手术，7例采用腹腔镜下腔静脉后输尿管矫正术，术后均无并发症，无手术死亡，均痊愈出院。结论 后腹腔镜技术是 目前 可以选择的腔静脉后输尿管的微创治疗方式。 【关键词】 腔静脉后输尿管；诊断；治疗；腹腔镜 　 腔静脉后输尿管是临床少见疾病。我院从1988年3月-2006年12月共收治18例下腔静脉后输尿管患者，经手术治疗，效果满意。 1 资料与方法 1.1 临床资料 本组18例，男性13例，女性5例，年龄20-53岁，其中5例健康体检发现，8例伴有右侧腰胀、腰痛，5例伴有右肾结石，其中单发结石4例，多发结石1例。 18例均作B超、KUB(腹平片)、IVP(静脉肾盂造影)检查。其中B超示18例均有不同程度的右肾积水及右输尿管上段扩张，5例伴有右肾结石；KUB示右肾积水11例，其中伴有右肾结石4例；IVP结果示右肾积水及右输尿管上段扩张16例，右输尿管未见显影2例，行右输尿管逆行造影加CT检查确诊；CT检查发现右肾积水及右输尿管上段扩张,明确诊断14例；MRU(磁共振尿路水成像)检查发现右肾积水及右输尿管上段扩张，确诊4例。 1.2 治疗方法 11例采用常规开放式右输尿管复位矫正术。其中3例距下腔静脉较近处的输尿管扩张部切断，游离下腔静脉后输尿管，切除下腔静脉后病变输尿管2-3cm，复位后行端端吻合。5例伴有右肾结石者，在肾盂输尿管连接部上方扩张处将肾盂切断，取出结石后，游离下腔静脉后输尿管，并拖出复位于下腔静脉前方进行吻合，创口放置引流管。2例和腔静脉黏连严重者，在腔静脉上下方切断输尿管，将黏连处残留的输尿管在腔静脉后旷置，在无张力条件下行输尿管端端吻合术。1例后腹腔镜术中失败转开放手术。所有输尿管断面均修剪成斜面进行吻合，输尿管内置双“J”管内引流。 7例采用后腹腔镜下腔静脉后输尿管矫正术。患者左侧卧位，腰枕垫高腰部，于腋中线髂嵴上2cm作1.5mm长横形皮肤切口，钝性分离各肌层后撑开腰背筋膜，示指探入腹膜后间隙钝性游离并向内侧推开腹膜，注入气体500-700mL，制备腹膜后间隙。经该孔放入10mm套管及腹腔镜，缝合切口后注入CO2气体使压力保持在1.8-2.0kPa。进镜电视下于肋缘下腋前线和腋后线处分别置入5mm、10-12mm工作套管，并留置鞘管，后两穿刺点用于放入相应的腔内操作器械。在腹腔镜监视器引导下，以腰大肌为标志，向内侧打开肾周筋膜，分离右肾下极，游离出右输尿管，上段输尿管因长期扩张,游离时需注意血供。分离扩张输尿管与下腔静脉的黏连后，将远段从下腔静脉后游离，切除狭窄输尿管2cm，将扩张的近端做一斜形修整,远端在输尿管外侧缘无血管部位作纵行切开，两端呈斜面对齐并使管腔直径基本相等。以5 0薇乔线在吻合口两端各缝一牵引固定线，连续全层缝合两断端输尿管后侧壁，再于镜下置入双J管，同法间断缝合前壁。冲洗创面，检查无出血，放肾周引流管后结束手术。 2 结 果 11例开放手术平均耗时约2.5h，术中出血约100-200mL，术后8-12d出院；7例腹腔镜下腔静脉后输尿管矫正术手术平均耗时约2.3h，术中出血70-80mL，5-6d出院。 两组患者术后1个月膀胱镜下均拔除双J管，3个月复查B超及IVP检查，显示右肾积水均较术前明显减轻，吻合口无明显狭窄。术后3-6个月随诊，患者症状消失。 3 讨 论 下腔静脉后输尿管发病率约为1/1500，多数患者早期症状不明显，多于30-40岁发病，男∶女约为4∶1[1]。本病一般发生在右侧，为下腔静脉发育异常所致，也称输尿管前下腔静脉或称环绕腔静脉输尿管。目前下腔静脉后输尿管引起梗阻的性质仍然不甚明确，可能是先天性管腔狭窄，也可能并发输尿管周围炎症。此外，也可能是功能性的或由一些不明确的内在缺陷引起，单纯由于腔静脉外在压迫未必可能引起梗阻[2]。 Bateson等[3]根据X线表现将下腔静脉后输尿管分为两型，Ⅰ型(低襻型)，常见IVU表现为右侧输尿管扩张，然后弯向中线形成一个倒置的“J”或鱼钩状，同时可伴有重度或中度的肾积水，逆行输尿管造影呈“S”型，输尿管通常在第3、4腰椎水平与中线交叉。II型(高襻型)，逆行输尿管造影时下腔静脉后输尿管部分和肾盂几乎在同一水平显倒置“J”或镰刀状，肾脏正常或轻度积水，此型罕见，易与肾盂、输尿管连接部畸形相混淆。本组18例均为Ⅰ型。 下腔静脉后输尿管的临床症状无特异性，主要为下腔静脉压迫输尿管引起的上尿路梗阻症状，以右侧腰部不适或疼痛为主，个别患者感到右上腹饱满或触及包块