刘进-侵袭性真菌病临床处置要点念珠菌有病例,0902.ppt

? IMP 的经验性治疗要点（拟诊治疗） ?时机 ? 达到拟诊标准即开始抗真菌治疗 ?目的 ? 避免延误治疗导致病死率增加 ? 仍起部分预防作用 ?更适用于以下人群（同时满足以下条件） ? 免疫损害 ? 不明原因发热 ? 适当的广谱抗生素治疗无效 ?抗真菌药物的选择 ? 对白念强、安全和效价比等因素 宿主因素 临床特征 经验性治疗合理性 （1）念珠菌在高危病人中发病率高。 （2）定殖还是侵袭性感染很难区别。 （3）肺部真菌感染的诊断（确诊）有一定困难。 （4）延迟治疗可明显增加死亡率。 （5）经验性应用的抗真菌药物（氟康唑）安全性相 对较高。 ? 因为是经验治疗，所以药物安全性很重要； ? 氟康唑适用于未使用过唑类、非曲菌感染表现的首选 经验治疗药物； ? 伏立康唑对白念、非白念、曲菌等有效，是广谱抗真 菌药，适合于经验治疗，但更适用于已使用过唑类或 有曲菌感染表现患者。 经验性治疗药物选择 经验性治疗新观念 ? 经验治疗针对针对临床拟诊，是临床医生较可把握的 治疗切入点； ? 经验性治疗对疾病本身是重要的，对预防也是重要的； ? 该切入点是 IFD 治疗和预防的较好统一； ? 因为是经验治疗，所以要求广覆盖（包括白念、非白 念和曲菌）。 预防和经验治疗侵袭性念珠菌病的疗效 氟康唑经验性治疗中性粒细胞减少伴发热患者 疗效与两性霉素B相当 中性粒细胞减少伴发热患者随机接受氟康唑或两性霉素B治疗研究(n=317) Winston DJ et al. Am J Med. 2000;108(4);282-289. P＝NS 病 人 存 活 率 % 确诊后治疗 经验性治疗 念珠菌血症经验性治疗临床效果 XIIISHAM Congress，March 1994，Australia “EPCAN”研究：念珠菌指数（Candida score） ICU病人，入住时间＞7d：侵袭性念珠菌感染的独立危险因素为全静脉营养（TPN）、手术、多部位念珠菌定植（每项危险系数1分）、严重脓毒血症（危险系数2分）；将每例患者的所有危险系数相加，就得到该患者的念珠菌指数。 当念珠菌指数≥ 2.5 时，诊断侵袭性念珠菌感染的敏感性为81%，特异性为74%。 A bedside scoring system (“Candida score”) for early antifungal treatment in nonneutropenic critically ill patients with Candida colonization Leon et al. Crit Care Med 2006;34:730–737 Leon et al. Crit Care Med 2006;34:730–737 侵袭性念珠菌病的预测因子 2 4.14–14.22 7.68 严重的脓毒血症 1 1.16–5.31 2.48 TPN 1 1.45–5.06 2.71 ICU入住前手术史 0.5/每部位 1.45–6.39 3.04 多部位念珠菌定植 SCORE C.I.95% O.R. 积分＞ 2.5 的患者能够在早期应用抗真菌药物中获益 系统性连续监测： 每周2次真菌培养，或真菌抗原检测，如果发现阳性结果，立即开始抗真菌治疗。 ? 积极早期治疗要点 （先发治疗） （针对临床诊断的治疗 ） 宿主因素 临床特征 病原依据 ?时机：符合临床诊断标准后刻不容缓的抗真菌治疗 ?选择药物：针对病原学检查结果 痰培养霉菌阳性 复查痰培养阴性 复查痰培养阳性 定殖（colonization） 过路菌, 不必治疗 痰找霉菌孢子 痰找霉菌孢子 或菌丝阴性 或菌丝阳性 定期复查