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如何规范病历书写 南昌大学第一附属医院 郑泽琪 病历书写的概念 病历（case history）是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。 强化医师对病历书写质量重要性的认识  提高病历书写质量的关键在于充分认识病案书写的重要性及自身的职责 病历书写的质量是医疗质量的基础 是现代医学的法律文件 强化医师对病历书写质量重要性的认识  病历书写是临床医师落实各项规章制度的具体体现，如三级医师查房制，术前讨论制，会诊制度，知情同意书、合理检查、合理用药等，尤其是核心制度的体现 病历书写是培养临床医师综合素质的重要环节，也是医护人员个人素质展示的载体 病历书写的过程是医疗质量形成的过程，强化病历书写是提高医疗质量的基础 强化医师对病历书写质量重要性的认识 病历书写应当 客观、真实、准确、及时、完整 一、病历首页容易忽视的几个问题 仔细斟酌写好主要诊断 缺科主任或副主任医师以上人员签名 缺主治医师签名或住院医师签名 缺药物过敏史或填写错误 损伤、中毒、病理诊断编码栏空项； 死亡患者尸检栏应划“-”，选“2”不正确 传染病未报 二、入院记录中容易忽视的几个问题 主诉描述有缺陷，症状或体征＋时间：能导出第一诊断 主诉与现病史不符合 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化 与鉴别诊断有关的重要的阴性症状记录 二、入院记录中容易忽视的几个问题 起病时间与诱因 主要症状的特点：部位、时间、性质、程度、缓解方法等 病情变化及疾病发展情况 伴随症状时间、特点与演变 有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 入院前诊治经过 一般情况（饮食、大小便、精神、睡眠、体重等） 与本病虽无紧密关系，但仍需同时治疗的疾病 诊疗经过 主要记录具诊断或鉴别诊断意义的检查或治疗用药，如：胸闷、心悸、胸痛、呼吸困难的病人重点记录心电图、胸片、CT、超声等结果；发热的病人重点记录用抗生素的疗效；高血压病人用降压药后血压的变化等；浮肿病人的肾功能，甲状腺功能，心肺功能，尿常规检查结果等。 二、入院记录中容易忽视的几个问题 既往一般健康情况、重要的疾病史 预防接种及传染病史；手术、外伤、输血史 药物过敏史 个人史 婚育史：婚姻、月经、生育史 家族史：与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史，直系家族成员的健康、疾病及死亡情况 二、入院记录中容易忽视的几个问题 体检中遗漏主要阳性体征或缺有鉴别诊断意义的阴性体征 缺专科情况或专科情况记录有缺陷 初步诊断书写有缺陷，如风心、冠心病或缺医师签名；缺入院诊断或修正诊断 住院医师写初步诊断，主治医师写入院诊断 辅助检查指入院前与本次疾病相关的主要检查及结果。应写明日期及医疗机构名称 三、首次病程记录中容易忽视的几个问题 未在患者入院8小时内完成 病例特点不归纳，拷贝现象多见 多个疾病诊断，诊断依据未分别写 鉴别诊断无针对性，一般鉴别2～3个疾病 诊疗计划书写简单或有缺陷 四、病程记录中容易忽视的几个问题 重要治疗措施、更改重要医嘱、使用生物制剂未记录 病程记录中对重大病情变化、对诊断和治疗具有重要意义的检查结果异常缺分析及相应处理意见 缺特殊检查、治疗(含输血)操作记录或记录有缺陷 修正诊断后，病情记录无相应的诊断依据 缺会诊记录内容，病程记录未反映会诊意见及执行情况 缺出院前一天上级医师同意出院的病程记录 四、病程记录中容易忽视的几个问题 缺上级医师首次查房记录 首次查房未在48小时内完成 首次查房应包括补充病史和体征、诊断依据、鉴别诊断 通知病重或病危未在病程中记录原因 停病重或病危未在病程中记录原因 五、手术科室容易忽视的几个问题 缺术前小结、中等手术缺术前讨论或书写有缺陷 缺术前第一手术者或麻醉医师查看病人记录 手术记录未在术后24小时内完成或记录内容有明显缺陷或缺手术医师签名 缺术后连续三天病程记录，缺术后3天内上级医师查看病人的记录 五、手术科室容易忽视的几个问题 术前小结：是患者手术前，经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项。 术前讨论记录：指患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的意外及应对措施所作的