安徽省新版病历书写基本要素.pptxVIP

病历书写基本规范;病历的定义;; 按照规定的格式和内容，在规定的时限内，由符合资质的相应医务人员书写完成。 各种记录（包括计算机打印病历）应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替他人签名。 ;病历书写原则;“六有一签名” ;死亡病历 危重病历 手术病历 产科病历 丙级病历;死亡记录 死亡讨论记录 临终抢救记录 临终心电图 死亡医学证明（存根联） 病危（重）通知书 危重患者护理记录单 医嘱单 体温单 ;危重病历;术前小结、术前讨论记录 手术同意书、麻醉同意书 麻醉术前访视、麻醉记录、麻醉术后访视记录 手术记录 手术风险评估记录、手术安全核查记录 交接班记录、转科记录、阶段小结 手术护理记录单（手术物品清点记录） 植入医疗器械使用登记表（条形码） 围手术期护理评估及交接单 病重病危患者护理记录 术后病程录 ; 新生儿查房记录 ??生儿出院录 新生儿院感表 新生儿医嘱单 第一胎产程图 胎心监护记录 产前观察记录 婴儿产时记录 新生儿脚印和母亲右手拇指印 婴儿护理记录 新生儿先天性疾病筛查（知情）同意书 婴儿体温单及每日记录 ; 首页及病历中诊断部位左右错误 入院录，或未在24小时内完成，或非执业医师书写 首次病程记录，或未在患者入院8小时内完成，或非执业医师代写 出院录，或未在患者出院后24小时内完成 死亡记录，或未在患者死亡后24小时内完成 死亡讨论记录，或未在患者死亡后1周内完成 产科病历缺新生儿脚印和母亲右手拇指印，或新生儿性别错误 ;丙级病历（单项否决）22项（二）;丙级病历（单项否决）22项（三）;Thank You！