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就业中心补充调查问卷 其他信息和计划资格 姓名 ： NYID 号码 ： 请回答下列问题 ，帮助我们确定您是否有资格获得其他劳动力系统 计划和服务 。此信息为保密信息 ，仅用于确 定其他计划资格 、《劳动力创新与机会法案》资助计划的联邦报告要求以及平权法案要求 。我们希望您填写本表 ， 以便我们为您提供更好的帮助 。不过 ，您是否作答纯属自愿 。 您或您的任何家庭成员是否正在领取任何公共援助/低收入保障金？ 是 否 请勾选所有适用选项 ： TANF （贫困家庭临时援助） 家庭救济金 食品救济券/SNAP SSI （社会安全辅助收入） GA （州/地方一般援助） SSDI （社会安全残疾保险） RCA （难民现金援助） 两年内到期的TANF 家庭总收入不超过下列较高者的低收入个人 ： 贫困水平 或者 较低生活标准收入水平的70% 其他 您是否为残障人士？ 是 否 不愿作答 您是否有身体或精神障碍 ，严重限制了您的一项或多项主要的生活活动？ 如果是 ，您有 ： 身体/慢性健康问题 身体/行动障碍 心理或精神障碍 视力障碍 听力障碍 学习障碍 认知/智力发育障碍 您是否为外来工人或季节性农场工人？ 是 否 如果 “是” ，勾选下列选项之一 ： 季节性农场工人 ：过去 12 个月内受雇从事季节性或其他临时性农场工作且可在当天返回其永久居住地的 人员。其中不包括为全日制学生的非外来个人 。 外来农场工人 ：外出到工作场所并且当天无法返回其永久居住地的季节性农场工人 （见上文）。其中不包 括随着有组织的团体而非家人一起出行的全日制学生 。 外来食品加工人员 ：（请参见外来农场工人） 您是否为美国服现役军人的配偶 ，并且是否因为您配偶服役岗位的永久变更而调动直接导致您失去工作？ 是 否 纽约州劳工署的宗旨是为所有人提供均等就业机会 。一经要求 ，将为残障人士提供相应的计划辅助设施和服务 您是否为失去保障的家庭主妇？ 是 否 您是否一直为家庭成员提供无偿服务 ，并且  依靠另一位家庭成员的收入维持生活 ，但是不再获得该收入的支持 ；或者您是现役军人的受抚养配偶 ， 但是因为该军人的调度 、服现役命令或者死亡或残疾导致其家庭收入大大减少 ，以及  您已失业或未充分就业并且难以找到或维持工作 。 您是否为单身父亲/母亲？ 是 否 您是否单身 、分居 、离婚或丧偶 ，并且负有抚养一位或多位未满 18 周岁子女 （包括单身孕妇）的主要责任？ 您是否无家可归？ 是 否 您是否缺乏一个永久 、合适的夜间住所？这包括 ：  因失去住房 、经济困难或类似原因而与其他人共住 ，  因没有其他合适的选择而居住在旅馆 、酒店 、活动房屋停放场或露营场所中，  居住在紧急或临时避难所中，  被遗弃在医院 ，  等待寄养安置 ，或者  主要的夜间住所为公共或私人场所 ，如汽车 、公园、被遗弃建筑物 、汽车或火车站 、机场或露营场所 。 您是否为释放的犯人？ 是 否 您是否遭遇过刑事司法程序中的任何阶段？您是否需要帮助 ，以克服因逮捕记录或被判定为侵犯个人或财产罪 、 身份犯罪或其他犯罪的记录而导致的就业壁垒？ 您是否为英语学习者？ 是 否 您的英语读 、写 、说或理解方面的能力是否有限？您是否满足下列两个条件之一？  您的母语是否为英语以外的语言？  您的家庭成员或居住社区是否主要使用英语以外的语言？ 您认为您是否有文化障碍？