超声在恶性低位胆道梗阻病因诊断中的价值.docVIP

　　超声在恶性低位胆道梗阻病因诊断中的价值 【关键词】胆道梗阻胆总管 恶性低位胆道梗阻的病因诊断是超声工作中的难点，因为病变的解剖位置深而隐蔽，病变显示率低，而鉴别诊断对于 治疗 方法、术式选择、愈后判断等又有重要意义，故将我院2009年2月～2010年2月59例恶性低位胆道梗阻患者的超声图像与超声诊断进行 总结 分析如下。 1资料与方法 1.1一般资料 59例均为我院2009年2月～2010年2月住院患者。男38例，女21例，年龄28～88岁，中位年龄70.8岁，均经ERCP胆道刷检、活检病理或手术确诊。 1.2仪器与方法 采用GELOGIQ7彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5～5.2MHz。患者检查前空腹8小时以上。取仰卧位、侧卧位、坐位常规扫查肝脏、胆囊、胰腺及周围组织，观察肝内外胆管及胰管、胆囊有否扩张及扩张程度、范围，尽可能显示胆总管全程，重点观察梗阻部位及其周围组织声像图特征，同时鉴别与毗邻脏器的关系。扫查方法采用基本扫查法和附加扫查法。 2结果 59例病例中胰头癌37例、十二指肠乳头癌10例、胆管癌7例、壶腹癌5例。超声对病因诊断准确率为88．14％(52／59)，误诊5例、漏诊2例。1例胰头癌误诊为胆总管末段实性占位，2例胰头癌误诊为壶腹实性占位，1例十二指肠乳头癌误诊为胆总管实性占位，1例十二指肠乳头癌误诊为壶腹实性占位。1例胰头癌漏诊，超声诊断胰头稍大，1例胆管癌因肠气干扰胆总管下段显示不清而漏诊。 3讨论 因为胆总管下段解剖部位较复杂，位置较隐蔽，又常受前方胃、十二指肠、横结肠气体的干扰，该处病灶不易显示，所以提高胆总管下段显示率是恶性低位胆道梗阻病因诊断的重要环节。我们采用陈敏华归纳的显示胆总管下段的基本扫查法和附加扫查法。基本扫查法包括压迫扫查法和旋转扫查法，后者又分为纵旋转扫查和横旋转扫查。附加扫查法我们采用胃肠充盈法(饮水法)、利胆法(脂餐法)、体位法。对较消瘦者可采用高频探头检查，对肥胖者及胃肠气体干扰明显者检查前一晚给予通便，扫查时局部放大图像、调节聚焦、降低增益，同时嘱患者深吸气、屏气配合。 本组资料中肿块大小与肝内外胆管、胰管及胆囊扩张、肿大程度无明显统计学相关性，而与肿块的生长方向即向胆管、胰管挤压浸润程度明显相关，肿块内部回声情况亦无明显鉴别诊断意义。胰头癌的声像图表现为胰头部局限性肿大，呈低回声，形态不规则，肿块一般较大，向周围呈“蟹足样”浸润生长。多数伴胰管扩张，值得提出的是胰头癌所致胆总管下段呈截断型改变。十二指肠乳头癌与壶腹癌肿块一般位于胰头后外侧，与胰头有较明显的分界。十二指肠乳头癌是四类疾病中梗阻水平最低的，胆总管显示长度最长，壶腹癌次之，但二者解剖位置非常接近，超声鉴别困难。有报道胆总管显示长度大于9cm(也有报道大于6cm)，提示壶腹水平以下梗阻。我们认为单纯从胆总管显示长度来进行鉴别诊断不确切，我们的经验是如果探查到胰头段胆管扩张且扩张的胆总管下段与胰管二者角度由大变小到近似平行，提示壶腹水平以下梗阻；同时重视对十二指肠乳头的超声识别，十二指肠乳头部图像呈“鱼嘴样”，见到此图像即已经到了十二指肠乳头平面，此处占位病变即可诊断为乳头占位病变。胆管癌在声像图上可分为乳头型、团块型、截断型或狭窄型，前二者居多且较容易诊断，在胆管腔内探及实性团块回声，与胆管壁分界不清，胆管壁可连续性中断，强回声线残缺不齐。截断型胆管癌需与胰头癌所致胆总管下段截断型改变鉴别。本组胆管癌均不伴胰管扩张，说明梗阻平面高于其它三种疾病，因此胰管是否扩张是二者鉴别点之一，但是否伴胰管扩张与胆管癌类型有关，不能一概而论，要结合胰腺、胰管、胆管壁声像图特点综合考虑。狭窄型胆管壁不均匀性增厚，使管腔逐渐变细呈“鼠尾征”。 对于癌肿发生于胆总管下段、胰头、壶腹三者之间的临近部位或互相浸润、晚期病灶较大等导致解剖关系紊乱的病例，鉴别诊断极为困难，本组资料误诊5例、漏诊2例，此时必须结合ERCP、MRCP、CT、超声内镜等其它影像学检查方法、临床表现或超声引导细针穿刺活检进一步鉴别诊断。 总之，超声检查作为一种无创性方法，能对大多数胆道恶性梗阻作出准确诊断，其准确性在上段胆管及肝门附近达90％，在下段胆管较低，约60％～88％，本组超声诊断准确率为88．14％。可见超声检查在胆道梗阻性病变中发挥了重要作用，并已作为影像学检查的首选方法，加强检查者对局部解剖结构认知、扫查技巧与经验积累、耐心细致的工作态度以及超声仪器的调节会不断提高此类疾病的病因诊断准确率。