蒋钢肺穿刺20144月修改.ppt

纵隔活检示慢性炎症 右肺门肿块，靠近肺动脉 定位针 术后针道少量渗出 病理示小细胞肺癌 弥漫性大B细胞淋巴瘤 治疗4个月后复查，病灶吸收 心脏旁炎性病灶，6个月后部分吸收 血管旁肿块，穿刺风险大，术后渗出，无咯血。病理：高分化鳞癌 CT导引下介入治疗 CT辅助穿刺引流 肺内磨玻璃影术前定位 射频消融术 查体发现左肺小结节 射频治疗 一年后复查，遗留少许纤维灶 肺癌射频消融 肺癌粒子植入 三月后复查 术后出血 2月后复查，肺内积血吸收肿块缩小 肝脏活检 肝脏炎性假瘤 肝脏活检 胃癌术后2年，发现肝内低密度灶 定位针 术后无异常 肝、肾囊肿穿刺引流+硬化 术后 双肾穿刺造瘘 胆管癌术后腹腔脓肿引流 前纵隔肿块 中纵隔肿块，术前须强化，避免伤及大血管 3、操作要点 平静呼吸状态下屏气后再穿刺，必要时在术前训 练呼吸，使呼吸幅度一致 小病灶穿刺时需调整呼吸幅度，以避开肋骨、肩胛骨等骨性结构 穿刺针的调整在胸壁内胸膜外进行，尽量避免反 复穿刺胸膜 复查CT并确认针尖位于病灶边缘 穿刺过程中应随时复查CT ，及时发现并发症 穿刺结束后再复查CT，了解有无气胸或出血（肺 内及胸腔出血） 进入胸膜腔前调整针尖方向 穿刺点位置略低，取材时向头侧倾斜针头，避免损伤正常肺组织 术后复查，无异常。病理示：中分化鳞癌 调整呼吸幅度 吸气过度 吸气不足 吸气合适 穿刺病理：肺结核 六、穿刺活检的临床意义 六、穿刺活检的临床意义 鉴别诊断 明确病理诊断（类型） 国内、外报道胸部穿刺活检总准确率为80.9%~95.6% 假阴性 国内文献报道为6~14% 一般认为结核、炎性肉芽肿、错构瘤等属于相对肯定的阴性结果 对于炎性细胞浸润、出血坏死组织、纤维结缔组织、肺泡上皮细胞或支气管黏膜上皮等，属于非特异性的阴性结果 影像学上怀疑肿瘤者，行二次穿刺是必要的 穿刺病理示慢性炎症，消炎治疗2周无变化手术证实为肿瘤 提高穿刺准确性的措施 术前训练病人呼吸，取得病人的积极配合 针对具体病例选择适宜的穿刺针 准确定位 熟练掌握操作技术：应采取多点、不同方向分别取样，适当增加穿刺次数 结合CT增强，PET/CT扫描图像，穿刺时尽量避开坏死区 需要病理科医师的密切配合 PET/CT 七、并发症及其处理 1 、 气胸 气胸是胸部穿刺活检常见的并发症 国外报道为10%~35%，少数报道为9%~61%。国内报道为6.7%~25% 影响气胸的发生的因素： 慢性阻塞性肺部疾患（肺纤维化、肺气肿） 病灶离胸壁之间的距离、病灶的大小 经过胸膜腔的穿刺次数 穿刺针直径过粗、操作不熟练 穿刺过程中或术后的剧烈咳嗽 穿刺后气胸 麻醉后气胸 穿刺后进展 抽气后复查 病理：低分化腺癌 麻醉后少量气胸，术后抽气不缓解 病理示：低分化腺癌 减少气胸发生的措施 尽量减少穿过胸膜的次数 咳嗽较重时，术前应用止咳药物，术后避免剧烈咳嗽 术后限制性体位 穿刺活检术前或术中吸100%氧气 气胸的处理原则 少量气胸（肺组织压缩30%以下），患者无明显临床 症状，一般勿需特殊处理，但应卧床休息，严密观察。一般1~2周即能自行吸收 气胸＞30%，病人症状有加重趋势时可采取即时抽气疗法，取得较好效果，方法是在锁骨中线第2前肋间行胸膜腔穿刺排气即可见效 极少数大量气胸、大量血气胸或张力性气胸时，需进行胸腔闭式引流等处理 2、出血 咯血：亦是较为常见的并发症，一般发生在穿刺过程中或穿刺活检完成后，发生率多为5%左右，少数报道达47%。多数患者是咳痰带血、或咳鲜血，一般勿需特殊处理即可自行好转，咳血较多时可适当应用止血药物 胸腔内大出血、大咯血：是严重的并发症，少见。须严密观察出血情况，观察生命体征变化，采取积极治疗措施，必要时采取手术治疗 术后咯血 胸腺瘤术后5年，穿刺后病人咯血约50ml病理示：术后复发 术后血胸 定位针 术后左侧胸腔积液，密度较高 术后一月复查，左侧胸腔积液吸收 3 、 种植转移 多数作者认为穿刺介入技术不会导致肿瘤播散和种植。Tao报告2591例经皮穿刺活检未发生肿瘤种植。Sinner等报告用18~21G针穿刺胸部1264例，穿刺点至少3个，仅1例于活检部位出现肿瘤种植。Engzell等报道626例恶性肿瘤穿刺活检未出现种植。国内张雪哲等报道均未发现此现象 病 例 介 绍 胸膜活检 胸膜结核 曲霉菌感染 治疗7个月后复查 肺内厚壁空洞 咳嗽，发热2月余。 病理：干酪性结核 肺内多发斑片 女，56岁，反复胸闷3年，近期加重。穿刺病理：中低分化腺癌 肺内转移瘤 腺泡状软组织肉瘤转移 局限