肺炎样疾病的诊断和鉴别诊断--南昌大学一附院呼吸科温桂兰.ppt

肺炎样疾病的诊断及鉴别诊断 南昌大学第一附属医院呼吸科 温桂兰 肺炎诊断标准 1.呼吸道症状：新近咳嗽、咳痰、原有呼吸道症状加重，伴或不伴胸痛。 2.发热 3.肺部体征：湿性罗音、实变体征 4.血WBC 大于10.0×109/L或小于4.0×109/L 5.胸部影像学改变：浸润阴影、实变影、间质性改变 1-4条1条以上+5条 重症肺炎诊断标准-IDSA/ATS（2007） 主要标准：1.需要有创机械通气 2.感染性休克需要血管收缩剂治疗 次要标准：1. R≥30次/分；2.PaO2/FiO2 ≤250; 3.多叶浸润；4. 意思障碍/定各障碍；5. 氮质血症； 6.WBC ＜4.0×109/L ；7. 血小板＜10.0×109/L ； 8.低体温（ ＜ 36oC ); 9. 低血压 符合1项主要标准或3项次要标准以上者 收入ICU　　　 肺炎的诊断需排除 肺结核 肺癌 肺血栓栓塞症 非感染性肺浸润：间质性肺疾病、肺水肿、肺不张、嗜酸性粒细胞质性肺病、肺血管炎、免疫性肺疾病、ARDS、物理化学性肺损伤（放射性肺炎、药物性肺炎）等 CTA： 左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸 SARS合并ARDS 病例-1 患者汪某，女，60岁。 发热、咳嗽、胸闷、呼吸困难20天于2009年12月15日入院。 查体：双肺呼吸音粗，双肺底部可及大量湿性罗音。 血常规示轻度贫血。 血气分析示低氧血症。 外院2009年12月14日胸部CT示双下肺弥漫片状阴影。 病例1：外院2009年12月14日胸部CT 病例1：外院2009年12月14日胸部CT 病例1：在我院治疗1周后，21日复查胸部CT 病例1：在我院治疗1周后，21日复查胸部CT 病例1：患者1月14日带药出院回家继续治疗，自觉症状改善，无发热，仍有轻咳嗽，无胸闷、气喘。1月20日当地复查胸部CT 病例1：患者1月14日带药出院回家继续治疗，自觉症状改善，无发热，仍有轻咳嗽，无胸闷、气喘。1月20日当地复查胸部CT 病例1：2月患者开始停药，停药10天后，觉胸闷气促，低热，咳嗽，干咳。2月25日当地复查胸部CT 病例1：2月患者开始停药，停药10天后，觉胸闷气促，低热，咳嗽，干咳。2月25日当地复查胸部CT 病例1：患者3月开始规律服药，症状减轻，无发热，偶有咳嗽。3月29日当地复查胸部CT 病例1：一直规律服药，未觉不适，5月25日当地复查胸部CT，肺窗 病例1：一直规律服药，未觉不适，5月25日当地复查胸部CT 病例1：一直规律服药，未觉不适，5月25日当地复查胸部CT，纵膈窗 病例1：患者觉胸闷，咳嗽，干咳，无发热。10月到我院就诊。外院胸部CT 病例1：患者觉胸闷，咳嗽，干咳，无发热。10月到我院就诊。外院胸部CT 病例1：患者觉胸闷，咳嗽，干咳，无发热。10月到我院就诊。外院胸部CT 讨论： 反复出现肺部浸润阴影、实变阴影 病灶呈游走性 血WBC 升高~正常 经皮肺穿刺病理改变为机化性肺炎 治疗：糖皮质激素 2008年9月1日胸部CT 2008年9月1日胸部CT 经皮肺穿刺活检病理：机化性肺炎 激素治疗40天后复查胸部CT 2008－10－17胸部CT 2008－10－17胸部CT 2008－10－17胸部CT 2008－10－17胸部CT 概念 隐源性机化性肺炎是指原因不明的机化性肺炎 归类于特发性间质性肺炎 1901年德国病理学家Lange曾描述了闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎 1983年Davison首先提出COP是一种临床病理综合征 1985年Epler定义为闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（bronchiolitis obliterans organizing pneumonia,BOOP） 临床表现 多亚急性起病，病情较轻。 最常见的症状为持续性干咳（56%~100%），呼吸困难（50%~88%），流感样症状（约1/3）：发热，咽痛、乏力。体重减轻。哮喘、咯血少见 约2/3患者双肺可闻及Velcro 罗音，偶可闻及哮鸣音。极少数病人可有杵状指。约1/4病人无异常体征。 临床常诊断为肺部感染，抗菌药物治疗无效。 其他实验室检查和辅助检查 血常规示白细胞总数增加，中性粒细胞比例升高。 红细胞沉降率（ESR）增快。C反应蛋白（CRP）可增高。ESR、CRP可作为判断疗效的指标。 抗核抗体、类风湿因子偶可阳性。 γ谷氨酰转移酶、硷性磷酸酶可升高。复发病例可明显升高 其他实验室检查和辅助检查 肺功能显示限制性通气障碍和弥散功能障碍，部分患者可出现低氧血症。少部分吸烟者可表现为阻塞性通气障碍。19%患者肺功能正常。 支气管肺泡灌洗液细胞学检查：淋巴细胞增加，大于25%；嗜酸性粒细胞增多，达2%~25%；CD4/CD8降