医保工作流程及注意事项.pptVIP

医疗保险政策和相关规定 一、北京市基本医疗保险简介 （一）基本医疗保险覆盖范围 根据国务院《决定》，我市基本医疗保险的覆盖范围是机关、事业单位、各类城镇企业、国有和集体单位、股份和外资企业、个体工商户、自由职业者、外地民工等，大约涉及人数近800万人。 （二）参保人员的就医选择权 参保人根据就近就医，方便管理的原则，可在单位或居住地选择四家个人就医的定点医疗机构，对选择的医疗机构不满意的，一年后可以更换； 定点专科医院做为全北京市参保人员共同的定点医院，在全市范围内放开； 参保人员在个人选定医院的基础上，选择自已满意的医生就诊，选择满意的护士服务； 参保人员就医时，可以在医院门诊药房购药，也可凭医生开出的处方在定点药店购药。 （三）定点医疗机构的法律责任 将未参加医疗保险人员的医疗费用由基本医疗保险统筹基金或者大额医疗费用互助资金支付的； 将应由个人负担的医疗费用由基本医疗保险统筹基金或者大额医疗费用互助资金支付的； 将非急诊、抢救病人的费用列入急诊、抢救项目支付的； （三）定点医疗机构的法律责任 将不符合住院标准的病人进行住院治疗，或者故意延长病人住院时间，或者挂名住院，作假病历的； 挪用他人个人账户的； 弄虚作假、调换药品的； 采取其他手段骗取医疗保险基金的。 （三）定点医疗机构的法律责任 定点医疗机构有上述行为之一，造成医疗保险基金损失的，应当赔偿损失，并由劳动保障行政部门处以 5000元至2万元的罚款；情节严重的，取消医保定点医疗机构资格。 （四）参保人员如何交纳基本医疗保险费 政府令规定：用人单位按职工工资总额的9%，职工本人按本人工资收入的 2% 缴纳基本医疗保险费。职工个人的缴费全部划入个人帐户，单位缴费的30%划入职工个人帐户，其余部分建立统筹基金。 （五） 个人帐户支付的医疗费用 （六）医疗保险统筹基金支付的医疗费用 住院治疗发生的医疗费用； 急诊抢救后留观，住院前留观7日内的医疗费用； 恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。 （七）医疗保险基金不予支付的医疗费用 在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外； 在非医保定点零售药店购药的； 因交通事故，医疗事故或其他责任事故造成伤害的； 因本人吸毒、打架斗殴或者因其他违法行为造成伤害的； 因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的； 在国外或者香港、澳门特别行政区及台湾地区治疗的； 按照国家和本市规定应当由个人自付的。 （八）在职人员医疗保险统筹基金支付标准 （九）退休人员医疗保险统筹基金支付标准 （十）我市基本医疗保险统筹基金的起付线 （十二）住院大额费用自付比例 住院发生的医疗费用、门诊恶性肿瘤放化疗、血液透析、肾移植后服用抗排异药发生的医疗费用，超过封顶线7万元以上，由大额医疗互助基金报销70%，30%自负。 一个年度内大额累计最高报销数10万元。 （十三）门、急诊统筹基金支付标准 门、急诊医疗中发生的费用： 在职人员当年门诊发生费用2000元以内的，从个人帐户中支出，超过2000元以上部分，统筹基金支付50%。 退休人员当年门诊发生费用在1300元以内，从个人帐户中支出，超过1300元以上部分，不满70岁的统筹基金支付70%，70周岁以上的统筹基金支付80%。 门、急诊医疗中发生的费用，一个年度内统筹基金累计支付在职职工和退休人员最高数额为2万元。 （十四）定点医疗机构定期考核的指标 门诊人次的平均费用； 住院人次的平均费用； 平均住院日的费用； 单病种的费用； 住院费用审核结算人次合格率、金额合格率。 二、接诊医保患者的注意事项 （一）门诊 门诊就医流程 挂号：挂号员将持医保手册病人的相关信息输入计算机 。 门诊接诊： （1）患者持病历就医，医生诊断病情，开具医保专用处方（双处方）和诊疗单； （2）自费药品不能用医保专用处方； （3）门诊病历中要填写病情诊断、治疗、检查项目、所开的药品、用药时间。 划价：到收费处划价，实行双处方双划价 ，单药划价。 取药：持专用医保处方到医院药房取药；也可持加盖“外购药品专用章”处方到医保定点药店购药。 （一）门诊 门诊开药量的规定 门诊开药量一般不超过三日量。 慢性病不超过一周量。 对行动不便的某些慢性病人可开二周量。 患有以下十种病，且病情稳定需长期服用的同一类药品，可开不超过一个月的药量。这十种是： 冠心病、高血压、 糖尿病、慢性肝炎、 肝硬化、 结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大。 （二）急诊 急诊的有关规定 参保人员是在选定的医院急诊，但未收住院，按普通门诊程序； 参保人员不是在选定的医院急诊，发生的费用收现金，但要有病历，医生须开具急诊病情诊断书，且双处方、双划价和提供收据；