老年健康评估表.docxVIP

老年人健康评估协助政府部门制定良好的养老政策和措施，为老年人服务。完成以下表格表1 老年人健康评估表评估日期：护士资料提供人/关系：健康档案/家庭护理病历号：姓名：性别：年龄：民族：宗教：电话号码：一般情况1.婚姻状况（1）独身（2）已婚（3）再婚（4）丧偶（5）其他2.居住类型（1）独自（2）同配偶一起（3）和子女一起（4）配偶、子女一起（5）其他（注明）3.住房类型（1）楼房（楼层）（2）电梯：①有②无（3）平房（4）其他4.居住环境（1）采光及通风：①好②一般③差（2）人均面积：㎡（3）宠物：①猫狗②鸟③其他5.室内温度（1）冬季取暖设备：①暖气②空调③煤炉④其他（2）夏季降温设备：①空调②电扇③其他6.卫生间（1）居室内：①坐厕②蹲厕（2）公共厕所（3）其他7.主要生活来源（1）离退休金（2）儿女（3）救济金（4）储蓄（5）其他亲属8.医疗费支付方式（1）自费（2）半自费（3）劳保（4）公费（5）社会保险9.参加的社会活动类型（1）公园（2）老年活动站（3）老年大学（4）其他（注明）健康状况（对有问题者在序号上划勾）1.一般情况：①身高㎝②体重㎏③身体指数④腰围/臀围⑤体温⑥脉搏次/分⑦呼吸次/分⑧血压㎜Hg 9血糖病史：过敏史（药物、食物）: 家庭病史:2.皮肤：①潮湿②干燥③出疹④指/趾甲问题⑤瘙痒⑥发炎/红肿/溃疡：部位⑦黄染3.头/颈部：①头痛②眩晕③强直④压痛⑤肿块⑥活动受限4.眼/视力：①疼痛②溢泪③发痒④水肿⑤视力减退⑥使用助视器：远视、近视镜5.耳/听力：①听力下降②使用助听器③异常分泌物④耳鸣⑤眩晕6.鼻部：①流涕②异常分泌物③鼻出血④疼痛⑤嗅觉异常⑥鼻塞7.口/咽喉：①疼痛②溃疡③嘶哑④吞咽困难⑤牙龈出血⑥味觉迟钝⑦龋齿⑧义齿⑨打鼾8.呼吸系统：①咳嗽②呼吸困难③咯血④咳痰⑤胸痛9.循环系统：①心前区疼痛②胸闷、憋气③心律不齐④发绀⑤心悸10.消化系统：①食欲不振②恶心/呕吐/呕血③鼻/口饲④腹胀腹痛⑤便秘⑥便血⑦腹泻11.泌尿系统：①排尿困难②尿潴留③小便混浊/疼痛④尿失禁⑤血尿⑥尿频⑦多尿⑧夜尿多⑨尿急12.血液系统：①异常出血②淋巴结肿大③贫血13.生殖系统：①分泌物异常②疼痛/瘙痒③男：前列腺增生/睾丸肿痛④女：性交疼痛/下腹痛⑤性生活困难14.神经系统：①痴呆②偏瘫③四肢/局部麻痹④震颤/痉挛⑤感觉异常⑥协调障碍⑦记忆障碍15.运动系统：①活动减少②歩态不稳/常跌倒③关节强硬④坐姿失衡⑤肢体震颤⑥使用助行器慢性病情况（在已确诊病名序号上划勾）1.高血压 2.糖尿病 3.心血管疾病 4.脑卒中 5.恶性肿瘤 6.哮喘/慢阻肺 7.结核 8.骨折/脱臼 9.关节炎/神经痛 10.慢性腰痛 11.白内障/青光眼 12.肝脏疾病 13.消化性溃疡 14.肾脏疾病 15其他心理评估（对有问题者在序号上划勾）记忆功能①今天几日②今天星期几③您出生日期④讲出现处地址⑤现在国家主席是谁⑥中秋节是哪一天认知功能意识状况：①清醒②嗜睡③模糊④浅昏迷⑤深昏迷情绪表现：①平静②不安③急躁④激动⑤忧虑⑥冷漠决断与认知：①独立，合理并一贯性②需要他人提示或指引③不能做任何决定备注：历史疾病、手术记录用药记录：（用药品明、剂量、服用方法）手术部位：有无器官摘除：其他：日常生活能力（ADL，分数越高，越说明有自理能力）自理（10）需要帮助（5）全靠他人（0）1.穿衣：包括扣纽扣、拉链及穿鞋 10 5 02.进食 10 5 03.仪表：洗脸、梳头、剃须 10 5 04.入厕 10 5 05.沐浴 10 5 06.变换座位及卧位 10 5 07.走动（可用助行器） 10