恶心 呕吐-pbl课件.pptVIP

病 例 （恶心、呕吐） 祝**，女，56岁，10天前进食过期及凉食后出现剑突下不适，进 食后明显，饱胀感，伴有隐痛，可以忍受，同时伴有大便不成 形，2-3次黄色糊状便，无脓血便，伴食欲下降。自服香砂养胃丸 丸及藿香正气胶囊3天，无明显缓解，后出现恶心，呕吐，呕吐物 为胃内容物。未进行进一步诊疗，1小时前剧烈恶心，呕吐后出现 一过性意识丧失，无呕血，无大小便失禁，无肢体活动障碍，无 肢体湿冷。家属送患者急诊入院。自患病以来，患者进食量有所 下降，夜间睡眠差，小便无明显异常。 既往史：无高血压、糖尿病、冠心病 无药物及食物过敏史。无手 术及外伤史。 体格检查（需要注意些什么？） 入院时患者生命体征平稳，体型偏瘦，轻度贫血 貌，回答问题准确，心肺听诊无异常。腹部查体无 异常。神经系统查体无异常。 初 步 诊 断？ 恶心呕吐待查 一过性意识丧失待查 相关检查结果 血常规 HGB 106g/L WBC 5.7*109 /L,PLT 300 *109 /L 头颅CT 、凝血功能 ：正常 电解质 肾功能： Na 114mmol/L K 3.2mmol/L CL 98mmol/L Ca 2.1 mmol/L 肌酐 96 心电图： 窦性心律 部分ST段异常 胸腹部X光片： 胸部未见异常 腹部可见少量积 气 修正诊断： 恶心呕吐待查（ 电解质紊乱） 入院后给予高盐治疗，同时给予糖盐水及氨基酸，质子泵 抑制剂1000毫升补液后 患者恶心呕吐有所缓解，但 仍有恶心，呕吐症状，与进食无明显联系。夜间睡眠差，并 夜间呕吐症状。 3天后电解质纠正至正常范围内，恶心呕吐症状明显好转， 食欲好转，但症状仍存在。 做何种检查查找患者呕吐原因？ 电子食管胃镜？ 胸腹部CT？ 头颅MRI？ 精神心理治疗？ 恶心 呕吐 定义 恶心 上腹部不适，紧迫欲吐的感觉，并 伴有迷走神经兴 奋的症状。 呕吐 是由于内脏和躯体一系列不随意运动所致，先兆症 状有恶心、干呕和流涎。呕吐时，主要排出动力来自于腹 肌和膈肌，而胃处于相对被动状态，具体表现为胃底和胃 食管括约肌松弛，腹肌和膈肌强力收缩使腹腔内压力急剧 上升，幽门括约肌收缩，导致胃内容物进入食道并排出体 外。 发病机制 恶心呕吐由消化道和中枢两部分共同参与，它们构成完整的反射弧 呕吐中枢 呕吐中枢（两个不同延髓中枢）分别位于 延髓外侧网状结构 第四脑室底部背侧的化学感受器触发带 呕吐中枢 呕吐中枢位于延髓外侧网状结构。 呕吐的分类 反射性呕吐： 包括消化性疾病（急、慢性胃炎，胃溃疡，胃癌，各种原因的幽门梗阻、肠梗阻，急性阑尾炎，急性胰腺炎，急性胆囊炎，十二指肠疾病，急性腹膜炎等）；呼吸系统疾病（百日咳，支气管扩张，支气管刺激）；循环系统疾病（急性心肌梗死，休克，心功能不全）等 中枢性呕吐：脑血管病、尿毒症等 神经性呕吐：神经官能症，癔症 前庭障碍性呕吐：迷路炎，梅尼埃病、运动病 急性中毒：食物中毒、药物中毒、金属中毒等 常见病因 呕吐的伴随症状 及发生时间 呕吐伴发热者，须注意急性感染性疾病； 呕吐伴有不洁饮食或同食者集体发病者，应考虑食物或药物中毒； 呕吐伴胸痛，常见于急性心肌梗死或急性肺梗死等； 呕吐伴有腹痛者，常见于腹腔脏器炎症、梗阻和破裂；腹痛于呕吐后暂时缓解者，提示消化性溃疡、急性胃炎及胃肠道梗阻性疾病； 呕吐后腹痛不能缓解者，常见于胆道疾患、泌尿系疾患、急性胰腺炎等； 呕吐伴头痛除考虑颅内高压的疾患外还应考虑偏头痛、鼻炎、青光眼及屈光不正等疾病； 呕吐伴眩晕，应考虑前庭、迷路疾病，基底椎动脉供血不足，小脑后下动脉供血不足以及某些药物(氨基甙类抗生素)引起的脑神经损伤。 妊娠呕吐多发生与清晨 幽门梗阻呕吐常发生在晚上或夜间 前庭功能障碍呕吐常发生在头部位置改变时 晕动病则与乘车和乘船有关 嗅觉、视觉刺激或进食后马上出现呕吐可能是心理因素 神经官能症 临床表现 呕吐患者的体检要点 呕吐患者的鉴别诊断 妊娠恶心呕吐（NVP） 胃肠炎 消化性溃疡 胆道疾病 心肌梗死 糖尿病酮症酸中毒 胰腺炎 肠梗阻 临床治疗 治疗 由于引起恶心、呕吐的疾病很多，恶心、呕吐仅是疾病的症状之一，因此，在未明确病因之前不应盲目应用作用于呕吐中枢的强镇吐药物否则会贻误病情。只有在明确了导致呕吐的病因之后，在积极治疗病因的基础上，才能行必要的对症治疗。 呕吐的治疗 快速评估和处理 首先评估患者的血流动力学状态是否稳定，及时识别危急状况和呕吐造成的后遗症 初始治疗包括建立静脉通路，对容量不足者进行液体复苏 病因治疗：是治疗的根本 对症治疗 病因治疗 胃肠道急性炎症性病变引起的呕吐，应积极选用抗生