北大医学部某三甲综合性医院－门诊病房推荐诊疗模板（内部资料） .doc

**大学医院 门诊/病房推荐诊疗模板 Preferred Practice Pattern 序 言 “提高医疗质量，保障医疗安全”是医院生存和发展的永恒主题。我院是集医、教、研为一体的综合医院，一线工作人员流动性强（每年新入院的研究生和进修医师在300人左右），要想保证诊疗工作的规范性和高质量，就得有一个良好的指导手册。同时，信息化办公软件和质量管理理念已经是医院医疗工作的趋势。目前，我院已经具备了信息化工作平台，电子化诊疗指南的制定已经势在必得。 2009年4月，在副院长的带领下，医务处参照美国眼科学会制作的一系列《推荐诊疗模板》（Preferred Practice Pattern，PPP），与临床科室合作，完成了3个科室6个《大学医院门诊/病房推荐诊疗模板》。并计划于2010年完成每个科室3~4个常见病的诊疗规范的制作，从而为临床医师，特别是年青医师提供良好的指导原则，达到促进医疗质量，保障医疗安全的目的。目 录 第一篇 门诊推荐诊疗规范 1 1.慢性阻塞性肺病（COPD）稳定期 1 2.偏头痛 4 3.心力衰竭 10 4.高血压（初诊） 14 5.冠心病冠状动脉旁路移置术后病人门诊随诊诊疗规范 21 6.下肢浅静脉曲张（初诊） 23 7.特发性血小板减少性紫癜 25 8.尿路感染 29 9.糖尿病 34 10.类风湿关节炎 39 11.腹股沟斜疝(初诊) 43 12.急性阑尾炎(初诊) 45 13.甲状腺结节 47 14.急性乳腺炎 49 15.颅脑损伤（初诊） 51 16.膝关节骨关节炎门诊诊疗循证规范 53 17.股骨下端巨细胞瘤 69 18.踝关节扭伤（门、急诊） 71 19.腰椎间盘突出症（初诊） 73 20.良性前列腺增生（初诊） 75 21.肺癌（初诊） 77 22.阴道炎（初诊） 80 23.妊娠合并血小板减少 82 24.多囊卵巢综合征（初诊） 84 25.上呼吸道感染（初诊） 86 26.特发黄斑孔 88 27.良性阵发性位置性眩晕（BPPV）（初诊） 90 28.口腔科 92 29.接触性皮炎（初诊） 106 30.面部老化(初诊) 108 31.丙型肝炎 110 32.有机磷中毒 116 第二篇 病房推荐诊疗规范 118 1.肺炎 118 2.短暂脑缺血发作（TIA） 122 3.急性心肌梗死 130 4.高血压 138 5.冠心病外科治疗的常规 152 6.下肢浅静脉曲张 161 7.急性白血病 164 8.原发性肾病综合征 167 9.糖尿病 173 10.系统性红斑狼疮 179 11.急性胆囊炎 183 12.急性阑尾炎 187 13.结节性甲状腺肿 190 14.乳房Paget’s病 194 15.动脉瘤性蛛网膜下腔出血 197 16.膝关节骨关节炎住院诊疗循证规范 201 17.股骨下端巨细胞瘤 217 18.股骨颈骨折 222 19.颈椎病伴不全性截瘫 226 20.肾细胞癌 231 21.肺癌 240 22.感染性休克 245 23.子宫内膜癌 248 24.胎膜早破 254 25.宫外孕 258 26.白血病 261 27.年龄相关性白内障 267 28.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 270 29.带状疱疹 274 30.面部老化 277 31.丙型肝炎 280 第一篇 门诊推荐诊疗规范 1.慢性阻塞性肺病（COPD）稳定期 一、病史 1现病史：主要症状+时间 呼吸系统症状： 1）慢性咳嗽：表现为反复咳嗽，可以伴咳痰，也可表现为干咳 2）慢性咳痰：多数痰量较少或中等，为白色粘痰。大量咳痰需鉴别支气管扩张或其他疾病如肺泡癌 3）呼吸困难：特点是活动后气短。有的患者可伴有喘息，这时需要鉴别是处于AECOPD或合并支气管哮喘 起病及病程： 成年起病（多数大于50岁），渐进性发展，冬季易加重，有反复加重和缓解的特点。 伴随症状：体重减轻、厌食、双下肢水肿、头晕、嗜睡，等，提示病情处于重度或极重度。 诊治经过：疾病加重时的诊治经过 ，是否系统治疗。 2既往史或合并症：有助于排除其他疾病和估计预后。 支气管哮喘、过敏症（特异质）、慢性鼻炎（包括鼻息肉）、心血管疾病、骨质疏松、恶性肿瘤、儿童时期下呼吸道感染史，其他慢性呼吸系统疾病史，等。 3家族史：COPD或其他慢性肺病的家族史。 4个人史：非常重要，主要是关于COPD的危险因素：吸烟史、职业粉尘或有毒颗粒吸入史、其他环境暴露（如室内炉灶）。 二、初诊体格检查：注意下列阳性体征 视：口唇或甲床紫绀、球结膜水肿、三凹征、桶状胸、呼吸频率、双下肢水肿 触/叩：若有腹胀腹痛等主诉，应注意肝脏肿大、压痛等体征;双肺叩有无过清 听：双肺呼吸音是否减弱、干/湿啰音、哮鸣音；心脏听诊 三、辅助检查 1肺功能——确诊依据，了解气