第25章充血性心力衰竭l.pptVIP

充血性心力衰竭概述 概念 病因 临床表现 CHF的病理生理学机制及药物作用环节 CHF时心肌功能和结构的变化 功能变化 收缩性下降，心率加快 舒张受限和不协调，顺应性降低 结构变化 心肌细胞凋亡 细胞外基质成分增多，组织纤维化 心肌肥厚与重构（心脏构形重建） CHF时神经-内分泌的变化 交感系统的激活 RAAS系统的激活 收缩血管物质增高：如内皮素；舒张血 管物质减少：如NO 治疗CHF药物的分类 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制药 血管紧张素系统抑制药（ACEI）：卡托普利 血管紧张素Ⅱ受体阻断药：氯沙坦 醛固酮拮抗药：螺内酯 正性肌力药 强心苷类：地高辛 非强心苷类：多巴酚丁胺，米力农 减轻心脏负荷药物 利尿药：呋塞米 血管扩张药：硝酸甘油、硝普钠、哌唑嗪 钙拮抗药 β- 受体阻断药 正性肌力药 强心苷：地高辛 拟交感神经药：多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农和米力农 强心苷 Cardiac glycosides 长效类 洋地黄毒苷（digitoxin） 中效类 地高辛（digoxin） 短效类 去乙酰毛花苷（deslanoside,西地兰） 毒毛花苷K（strophanthin K） 【不良反应】 毒性反应 胃肠道反应 神经系统反应 视觉异常 心脏反应 细胞内失钾 快速型心律失常 房室传导阻滞 窦性心动过缓 拟交感神经药 多巴胺 多巴酚丁胺 通过兴奋心脏的β1和β2受体以及血管平滑肌上的β2和DA受体作用 诱发心律失常和心绞痛的潜在危险 ，不适用于CHF的常规治疗 磷酸二酯酶抑制剂 氨力农、米力农 兼具正性肌力和血管扩张作用 抑制磷酸二酯酶→细胞内cAMP的浓度↑→激活cAMP依赖的蛋白激酶→开放电压依赖的Ca2+通道→使Ca2+内流↑ 急性心功能不全短时有效 ，长期应用不良反应多 血管扩张药 硝酸酯类 主要扩张小静脉，减轻心脏前负荷 肼屈嗪和钙拮抗药 主要扩张小动脉，减轻心脏后负荷 哌唑嗪和硝普钠 扩张动、静脉，减轻心脏前、后负荷 ?-受体阻断药 【药理作用】 抗交感神经，阻断儿茶酚胺对心肌的毒 性作用 上调心肌β受体，恢复信号转导能力 抑制RAAS系统，减轻心脏前、后负荷 抑制心脏，改善心肌缺血状况 阻断α受体，抗生长，抗氧自由基等 【临床应用】 充血性心力衰竭（Ⅱ～Ⅲ级）（尤其扩张型心肌病患者） ACE抑制药和血管紧张素Ⅱ受体拮抗药 ACE抑制药 抑制ACE，减少血液循环中和局部组织中AngⅡ的产生 增加缓激肽的水平 抑制心脏重构 治疗充血性心力衰竭（基础药物） 血管紧张素Ⅱ受体拮抗药 直接阻断血管紧张素Ⅱ与受体的结合 不影响缓激肽降解 ACEI的替代治疗措施 醛固酮拮抗药 醛固酮在心衰时的影响 参与心脏重构过程 引起水、钠潴留；使Mg2+和K+丢失 减少心肌细胞摄取儿茶酚胺 降低压力感受器的敏感性，减弱副交感神经活性 它还可以影响Na+通道，增加心肌细胞的兴奋性和收缩性 利尿药 心力衰竭药物治疗的演变 50年代以前，心-心模式，主要是洋地黄类强心苷 50年代，心-肾模式，强心苷+利尿剂 70年代开始，心-循环模式，始用血管扩张药及新型正肌扩血管药 80年代以来，心神经体液模式，ACE、β受体阻断剂 思考题 强心苷的药理作用和临床应用。 强心苷中毒的表现和防治。 β受体阻断药抗心衰的机制。 强心苷 1) 快速性心律失常：室性早搏：房室结性心动过速，室性心动过速，甚至室颤。停药指征之一。 发生机制： 2) 房室传导阻滞： 3)窦性心动过缓：抑制窦房结，降低自律性所致。 心率 60次/分， 停药指征之一。 强心苷 【中毒解救措施】 1．补钾：快速性心律失常，轻者口服，静脉点滴，忌用氯化钾原液静脉推注;并发传导阻滞者，不能用钾盐； 机制：细胞外钾—与强心苷竞争心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶; 2．苯妥英钠：抑制室性早搏及心动过速，而不抑制房室传导； 机制：(1)与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶,恢复该酶活性; (2)钠通道阻断作用； 3．利多卡因：严重室性心动过速，室颤; 4．缓慢性心律失常：(窦性心动过缓，房室传导阻滞), M-受体阻断剂--阿托品; 5．地高辛抗体Fab片段：每mg地高辛用80mgFab拮抗之,iv. 强心苷 【中毒预防措施】 1.明确中毒症状，停药指征;（心