胰岛素、口服降糖药、肾上腺皮质激素1.pptVIP

第三十七章 胰岛素及口服降糖药 糖尿病（diabetes mellitus，DM） 由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱症群。 由于胰岛素分泌或/和作用缺陷导致糖代谢紊乱，以及蛋白质和脂肪代谢异常。 久病者可引起多系统损害，如眼、肾、神经、血管等慢性进行性病变。 严重时可出现急性代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等。 患病率高 1980年我国糖尿病患病率为0.67%，1994年达2.51%，1996年3.6%。我国患病总人数仅次于印度，具全世界第二位，约5000万。 危害大 久病可发生各种慢性并发症，尤其是眼、肾、血管病变，是导致病人残疾和死亡的主要原因。 认识不足 早期病人无症状，不易引起重视，社会上各种宣传混乱。 治疗不达标 多数病人治疗未达到要求。 糖尿病主要分型 I型糖尿病（胰岛素依赖性糖尿病，IDDM） 胰岛β细胞破坏，胰岛素分泌绝对不足； II型糖尿病（非胰岛素依赖性糖尿病，NIDDM） 胰岛素抵抗为主，胰岛素分泌相对不足； 综合治疗 糖尿病教育 饮食治疗 运动治疗 药物治疗 自我监测血糖 一、胰岛素 （一） 体内过程 口服无效，应注射给药。 普通制剂：T1/2 10min，作用持续数小时 肝、肾灭活 中、长效制剂： 碱性蛋白＋insulin+微量Zn insulin+微量Zn 　　　　　　　　 （二）药理作用 糖代谢： 促进糖原的合成和贮存 加速葡萄糖的氧化和酵解 促进葡萄糖转变为脂肪 抑制糖原分解和糖异生 脂肪代谢： 增加脂肪酸的转运，促进脂肪的合成和贮存； 抑制脂肪的分解，减少游离脂肪酸和酮体的生成。 蛋白代谢： 促进组织细胞对氨基酸的主动转运； 促进蛋白质的合成； 抑制蛋白质的分解。 加快心率，加强心收缩力，减少肾血流 胰岛素+α亚基——→激活酪氨酸蛋白激酶（TPK）——→催化自身受体及胞内其它蛋白酪氨酸残基磷酸化——→启动磷酸化级联反应。 （四） 临床应用 1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊类型糖尿病 对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者 严重并发症或伴发症、围手术期及感染应激等 对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗 （五） 不良反应 过敏 低血糖 胰岛素抵抗 脂肪萎缩：注射部位 常用口服抗糖尿病药物的分类 促进胰岛B细胞分泌胰岛素的制剂： 磺酰脲类降糖药（SUs） 餐时血糖调节剂（瑞格列奈、那格列奈） 促进外周组织增加葡萄糖利用的药物: 双胍类（二甲双胍） 抑制肠道葡萄糖吸收的药物: α-糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂（TZDs）： 噻唑烷二酮类 胰岛素促泌剂 通过作用于胰岛B细胞膜受体，促使胰岛素释放，从而产生降糖效果 磺酰脲类 临床使用已有数十年的历史，种类较多。SU是目前临床上用于治疗2型糖尿病的主要药物之一。 餐时血糖调节剂 新型降糖药----那格列奈、瑞格列奈 二、磺酰脲类（sulfonylureas) 常用：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲（优降糖）、格列喹酮（糖适平） 较新：格列吡嗪、格列齐特、格列波脲、格列美脲 （一） 药理作用 1.降血糖：对正常人、胰岛功能尚存者（有功能β细胞数大于30%）有作用 2.抗利尿：促进抗利尿激素的分泌 格列本脲、氯磺丙脲 3.影响凝血 药理作用和作用机制： 胰岛βC上有磺脲受体 D+R→DR→阻滞ATP敏感钾通道，阻止钾外流→膜去极化→钙通道开放→钙内流↑→触发胞吐作用，↑胰岛素释放 （二） 体内过程 1.吸收快、完全； 2.与血浆蛋白结合率高； 3.多数在肝内氧化成羟基化合物； 4.由尿排泄 新型药T1/2长，药效持续十几--几十小时 （三） 临床应用 1.饮食、运动治疗不能控制，且胰岛功能尚存者的2型糖尿病； 2.尿崩症：氯磺丙脲。 氯磺丙脲能促进抗利尿素释放 （四） 不良反应 1.消化道反应 2.黄疸、肝损害（尤氯磺丙脲） 3.偶见骨髓抑制 4.低血糖（尤氯磺丙脲），新型药少见 （五）相互作用 与血浆蛋白竞争结合的合用，游离药物↑→低血糖 如水杨酸类、磺胺类、保泰松、双香豆素类、甲氨蝶呤等。 与有肝药酶抑制作用的合用， T1/2 ↑ 如氯霉素、保泰松等。 降低磺酰脲类降糖作用的 如氯丙嗪、糖皮质激素、噻嗪类利尿药、口服避孕药等。 三、餐时血糖调节剂 作用机制 与SU类似，作用位点也是胰岛β细胞膜的特异性受体，促使与受体偶联的ＡＴＰ敏感的钾离子（Ｋ+ＡＴＰ）通道关闭，刺激胰腺β细胞释放胰岛素 与SUR1的结合部位与SU不同，结合和解离速度更快、作用时间更短，药物吸收速度更快 恢复餐后早期胰岛素分泌时相的作用更显著、更符合生理需求、控制餐后血糖的效