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表4危险化学品使用单位事故跟踪督导情况报告单
表4 危险化学品使用单位事故跟踪督导情况报告单
第 号 年 月 日
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事故名称 办理处 责任人 信息摘要 领导批示 单位名称 发生事故时间 发生事故地点 事故影响 死亡(人) 受伤(人) 失踪
(人) 中毒
(人) 疏散
(人) 经济损失
(万元) 合计 其中:农民工 重伤 轻伤 事故类型 火灾[ ] 爆炸[ ] 中毒[ ] 窒息[ ] 泄漏[ ] 环境污染[ ] 其他: 危险化学品 品 名 剧毒化学品
品名 企业
基本情况 隶属关系 建成时间 所有制形式 主要产品 相应许可情况 装置评价情况 有[ ] 无[ ] 人员培训 有[ ] 无[ ] 剧毒化学品
储存情况 剧毒化学品
使用记录 有[ ] 无[ ] 场所、设施设备符合国家标准情况 场所:符合[ ] 不符合[ ] 设施设备:符合[ ] 不符合[ ] 生产工艺、主要装置情况 事故发
生经过 环境污
染情况 应急救援
善后情况 跟踪督导情况 事故原因
初步分析 事故调查
组成立情况 结案情况 备 注
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