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The reference serum creatinine should be the lowest creatinine value recorded within 3 months of the event If a reference serum creatinine value is not available within 3 months and AKI is suspected ? repeat serum creatinine within 24 hours ? a reference serum creatinine value can be estimated from the nadir serum creatinine value if patient recovers from AKI * 模板来自于 / * 模板来自于 * * 氯吡格雷前体药物，经CYP2C19、3A4代谢为活性药物后发挥抗血小板聚集功能。PPI主要经过CYP2C19、3A4代谢，两者竞争性抑制。体外实验证明，奥美拉唑、埃索美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑和雷贝拉唑对CYP2C19均具有竞争抑制作用。雷贝拉唑的主要代谢途径是经非酶降解，同工酶很少参与，但其代谢产物雷贝拉唑硫醚对CYP2C19具有较强的抑制力。泮托拉唑具有独特的Ⅱ相代谢途径，当I相代谢被占据时，它可通过Ⅱ相途径代谢，因而不易发生药物间的相互作用，所以CYP2C19的抑制力最弱。 对单个PPI进行分析研究发现，同服泮托拉唑与心血管事件复发再人院无关，同服奥美拉唑、兰索拉唑或雷贝拉唑均增加了40％心血管复发事件的风险。 * 1991年，由美国老年医学（American Geriatrics Society）、药学、护理学及精神药理学等专家在文献回顾的基础上形成专家共识，建立了判断老年患者潜在不适当用药的Beers标准。Beers标准几经修订，已广泛应用于世界各国养老院、门诊和住院老年人的药物使用调查，在识别潜在不适当用药问题、降低不合理用药引起的相关问题和治疗费用等方面发挥了积极作用。近日AGS发布了最新的2012版Beers标准 。 Beers标准分别列出了与疾病情况无关不适当用药，在某些疾病状态下不适当的用药，老年人需谨慎使用的药物等。每条建议后都带有循证医学的强度及推荐的强度。 药物 原理 使用建议 抗感染药物 呋喃妥因 潜在的肺毒性； 避免长期使用； 有安全的替代治疗； 避免用于Ccr60ml/mi患者（中、强） 避免长期使用； 对Ccr60ml/min的患者，由于尿液中浓度较低，不足以发货疗效 胃肠道用药 甲氧氯普胺 （胃复安） 导致锥体外系繁育，包括迟发运动障碍，在虚弱的老年人中风险更大 避免使用，除非胃轻瘫（中、强） 口服矿物油 潜在的呼吸不良反应，有安全地替代治疗 避免使用（中、强） 药物 原理 使用建议 心血管药物 多沙唑嗪、特拉唑嗪哌唑嗪 OH风险较高，不建议作为高血压的常规治疗； 替代药物具有更好的风险/效益比 避免作为降压药（中、强） 可乐定、甲基多巴 利血平（0.1mg/d） CNS不良反应较多，可导致心动过缓及OH， 不建议作为高血压的常规治疗 避免可乐定作为一线降压药物使用； 避免使用列出的其他药物（低、强） 胺碘酮、普鲁卡因胺、奎尼丁、普罗帕酮、索他洛尔 多数老年人，控制心率比控制节律获益更多； 胺碘酮缠上多种毒性（甲状腺、肺及QT间期延长） 避免使用抗心律失常药作为房颠一线用药（高、强） 地高辛0.125mg/d 在心衰患者中，高剂量地高辛无更多获益反而增加毒性 Ccr降低会导致毒性增加 避免使用（高、强） 短效硝苯地平 导致低血压；增加突发心急缺血的风险 螺内酯25mg/d 增加高血钾风险，尤其剂量25mg/d、合用NSAID/ACEI/ARB或补钾制剂时 避免用于心衰或Ccr30ml/min者（中、强） 药物 原理 使用建议 中枢神经系统药物 单用叔胺类TCA或与以下药物合用：阿米替林、多赛平6mg/d/丙咪嗪、奋乃静-阿米替林 抗胆碱活性强，导致镇静及OH； 低剂量多赛平（≤6mg/d)安全性与 对照组相当 避免使用（高、强） 传统及非典型抗精神病药： 氯丙嗪、氟哌啶醇、奋乃静、阿立哌唑、氯氮平、奥氮平、喹硫平、利培酮 增加痴呆患者的卒中及死亡风险 避免用于痴呆患者的行为异常问题，除非非药物治疗失败或患者对自己或他人造成威胁（中、强） 巴比妥类药物 异戊巴比妥、戊巴比妥、苯司可巴比妥、巴比妥 躯体依赖性，易产生耐受性 避免使用（高、强） 药物 原理 使用建议 苯二氮卓类药物 短中效：阿普唑仑、艾司唑仑、劳拉西泮、奥沙西泮、替马西泮、三唑仑 老年人对长效药物代谢减慢， 会增加对药物