妊娠期肝内胆汁淤积症..pptVIP

妊娠期肝内胆汁淤积症 西安交通大学第一医院妇产科 岳亚飞 序言 妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy ，ICP）是一种妊娠期常见的并发症，临床上以皮肤瘙痒、黄疸、产后症状消失及病理上胆汁淤积为特征。 主要危害胎儿，引起胎儿窘迫、早产、死胎、死产，使围生儿患病率及死亡率明显增加。 ICP是继病毒性肝炎后引起妊娠期肝病的第二位常见原因，约占妊娠期黄疸的1/5。 其发病率有明显的地域和种族差异。 过去认为该病在我国罕见，但近10余年来各地均有报道，发生率1.88%～8.31%。 一、病因及发病机制 ICP的病因及发病机制目前尚不清楚，根据大量的流行病学调查、临床观察及实验室研究，发现ICP的发病可能与下列因素有关： 雌激素 遗传 免疫 环境因素 表1 两组孕妇血硒、胎盘硒及血GSH－Px活性的比较（?±s） ICP孕妇体内增多的雌激素或代谢异常的雌激素使肝细胞膜Na+、K+-ATP酶活性降低，膜流动性降低及肝细胞合成蛋白的改变等引起肝内胆汁淤积。 遗传因素决定了孕妇的易感性，而环境因素则诱发其发生并决定其严重程度。 二、诊断 根据典型临床症状和实验室检查，ICP诊断并不困难，但应注意和病毒性肝炎相鉴别。 约80%的患者瘙痒起始于孕30周后，20%起始于28～29周，有的甚至更早，最早的起于孕6周时。 瘙痒程度不一， 用一般药物治疗无效。瘙痒于分娩后立即或数小时、数日后消失，只有个别病例可持续数周。 ICP有明显的家族聚集性及复发性，妊娠时患有ICP的妇女，在以后的妊娠中有60％～70%的复发机率。 ICP最显著的特点是以上症状和体征在分娩后数小时或数日就会消失，否则就应怀疑ICP的诊断是否正确。 2、实验室检查 （1）血清胆酸的测定： 胆汁中的胆酸主要是甘胆酸（CG）与牛磺胆酸，其比值为3:1。临床上通过检测血清中CG值了解血中胆酸水平。测定母血中胆酸，是早期诊断ICP最敏感的方法。 ICP患者胆酸水平越高，其病情越重，出现瘙痒时间越早。 表2、ICP三组肝功能值 表3、ICP三组羊水性质 表4、ICP三组分娩结局 （2）肝功测定： ①.ICP患者的ALT及AST有轻、中度升高，很少超过正常的3倍（一般小于250IU），少数患者不升高。 ②.80%以上患者碱性磷酸酶（AKP）中度升高。 ③.20%~50%患者血清胆红素升高，但一般很少超过85.5μmol/L，其中直接胆红素占50%以上。 表5、ICP501例无黄疸组与有黄疸组孕期监护结果比较 表6、ICP 501例无黄疸组与有黄疸组妊娠结局比较 表7、ICP 501例无黄疸组与有黄疸组分娩方式比较 （3）病理检查： ICP患者肝组织活检见肝实质及间质结构正常，肝细胞无明显炎症、变形及坏死等改变。肝小叶中心区毛细胆管胆汁淤积及但栓形成。 超微结构可见微绒毛减少、水肿和变形。管腔内充满颗粒状致密电子物质，可能为胆汁成分。 ICP患者胎盘检查见，母面、胎儿面及羊膜均呈程度不等的黄色和灰色斑块，绒毛板及羊膜有胆盐沉积，滋养细胞肿胀，数量增多，绒毛基质水肿，间隙狭窄 三、ICP对母儿的影响 1、对孕妇的影响 （1）产后出血： 由于孕妇胆汁中的胆盐分泌不足，脂溶性维生素K的吸收量减少，是肝脏合成的凝血因子减少，以致凝血功能异常，导致产后出血。 （2）手术产率增高：主要因胎儿窘迫发生率高而致。 （3）其他 早产率 22.2% -50% 胎粪污染率 27% -77.8% 胎儿窘迫率 22% - 35% 围生期死亡率 3.5% - 13% 四、处理 1、产科处理 （1）一般处理： 应是孕妇适当卧床休息。取左侧卧位以增加胎盘血流量。 定期检测转氨酶、胆红素、胆酸、NO等，了解病情发展。若在孕32周前发病，有黄疸、双胎妊娠、合并有高血压或由ICP死胎、死产史者应住院治疗直到分娩。 32周后每天或隔天行NST检查，一般患者孕35周前每周行NST一次，35周后每天一次。必要时行胎儿生物物理评分，以便及早发现隐性胎儿窘迫。 ICP综合监测结果 （2）终止妊娠： 胎儿宫内窘迫且胎儿已成熟（或促胎儿成熟）应尽快以剖宫产结束分娩，重症者应于35周剖宫产。因经阴道分娩会加重胎儿缺氧，甚至死亡，也有发生新生儿颅内出血的危险。 一般患者可达足月分娩但不应超过40周，也可在严密观察下经阴道分娩。 （1）消胆胺(choletyramim) （2）苯巴比妥 （3）地塞米松 （4）熊去氧胆酸（UDCA） （5）S-腺苷甲硫氨酸（SAME） （6）其它药物治疗 * * ICP的发生率在不同地区和国家有极大差异； 而且发病率在冬季明显高于夏季； ICP发生率与饮食中硒的缺乏明显相关。