【电子病历】宣传册.docVIP

电子病历系统 概述 电子病历(Electronic Medical Record ，EMR)是以医学专用软件，医院通过电子病历以电子化方式记录患者就诊的信息，它包括：首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图象信息。涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用。在医疗中作为主要的信息源，提供超越纸张病历的服务，满足医疗、法律和管理需求。 电子病历（Electronic Medical Record，EMR）是医疗机构医务人员对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗服务工作记录，是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源，它可在医疗卫生服务中作为主要的信息源，取代纸张病历。 这里定义的电子病历，主要指所要包含的信息内容，是静态的概念。 电子病历系统（Electronic Medical Record System, EMRs）基于计算机和信息网络的电子病历收集、储存、展现、检索和处理系统。这里定义的电子病历系统，主要指系统功能方面，是动态的概念。 电子病历系统强调发挥信息技术的优势，提供超越纸张病历的服务功能。电子病历系统从三个方面展现了其主要功能，医疗信息的记录、存储和访问功能；利用医学知识库辅助医生进行临床决策的功能；为公共卫生和科研服务的信息再利用功能 电子病历系统的用途 为医务人员节省出大量的时间，更好的为医院和患者服务 对于医生来说，每天要接治多名患者，日常工作中 70%的时间由于手工书写病历。通过电子病历系统提供的多种规范化的模板及辅助工具，不仅可以将医务人员从繁琐重复的病历文书书写工作中解脱出来，集中精力关注病人的诊疗，而且通过模板书写的病历更加完整、规范，同时，还可使医生将更多的时间用于提高自身的业务水平，收治更多的患者，从而可以提高医院的经济效益和医疗水平。 提高病案质量 电子病历系统通过提供了完整、权威、规范、严谨的病历模板，避免了书写潦草、缺页、漏项、模糊及不规范用语等常见问题，提高病历审核合格率， 提高医院提供综合竞争力。 稳定和扩大病源 电子病历系统为患者提供了长期健康记录，并且支持健康记录快速检索，为医务人员决策提供更多的历史参考资料，提高患者对医院的认可度。 提高病历规范化 纸质病历的内容是自由文本形式，字迹可能不清，内容可能不完整，意思可能模糊。转抄容易出现潜在错误。只能被动地供医生作决策参考，不能实现主动提醒、警告或建议。涂改现象突出，病史书写随意性强，计算机打印病历不适当复制造成“张冠李戴”现象，缺某项病历记录内容，完成病历记录不及时。电子病历系统从根本上解决了上述问题。 科研、教学及统计分析提供第一手的有价值的资料 在医学统计、科研方面，典型病历不易筛选，检索统计困难通过电子病历系统不仅可以快速检索出所需的各种病历，而且使以往费事费力的医学统计变得非常简单快捷，为科研教学提供第一手的资料。 电子病历系统的功能 电子病历在我国才刚起步，其技术和理论发展均不成熟，其目标是取代纸质病历，使病人信息随时随处可以得到并提供纸张病历无法提供的服务。国内有关电子病历的功能研究多侧重于临床基本应用功能，而国外研究电子病历功能多集中于语音识别、临床决策支持、知识库、系统集成、远程应用等。国外电子病历功能模型研究较多，但模型侧重点不同，如侧重于核心功能、扩展功能等，功能模型的组成或结构也不相同。 核心功能研究 美国医学信息研究所（IOM）提出的电子病历八项核心功能: 健康信息和数据：没有健康信息和数据，则没有电子病历； 结果管理：实验室检查和放射报告提高医疗服务质量； 医嘱输入/医嘱管理：当病历计算机化时，可降低医疗错误； 决策支持：药物处方和剂量、疾病普查、诊断和治疗、改善护理质量； 电子通讯：医生之间联系、提高医疗服务质量； 病人支持：例如病人家内检测、病人教育和远程医疗、改善质量降低成本； 管理过程：计算机自动化处理理预订、帐单处理和索赔、授权和转诊； 报告和人口健康管理：自动化减少劳动力需求并提高准确率和有效率。 扩展功能研究 关于扩展功能的研究较多，有研究机构提出的经过实践检验的模型，也有个人提议的模型。ISO/TC 215 技术报告（第二版，2003 年8 月）上显示电子病历的扩展功能包括以下功能：病人管理；治疗安排；费用处理；决策支持；存取控制和政策管理；人口统计学；医嘱管理；指导；术语；人口健康记录、查询、分析；健康专业服务记录、查询、分析；手术记录、查询、分析。 Robert Rowley认为电子病历系统还应具备以下功能：邮件和安全信息；具备与临床实践管理软件的接口；具