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责任护士十知道模板? 一、一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医生、家庭情况、过敏史二、主要诊断：第一诊断三、主要病情：住院原因、目前身体情况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心 理情况四、主要辅助检查的阳性结果五、用药情况、治疗目的六、主要护理问题以及护理措施 举例：一、一般资料：27床，彭灿平，男，46岁，主管医生：姚能云，他是一个商人，自费病人，经济条件一般，一直由老婆照顾，照顾细心周到，无过敏史。二、主要诊断：1:、右侧额叶脑出血并破入脑室 2、蛛网膜下腔出血三、主要病情：因头痛7小时于11月22日10:20平车入院。入院时神清，语利，急性痛苦 面容，双侧瞳孔等大等圆，约3mm大小，对光反射灵敏，口角无歪斜，颈抗二横指，四肢肌力肌张力正常。现患者神清语利，诉头痛较前好转，无呕吐及抽搐，指导进食低盐低脂饮食，患者食纳差，睡眠欠佳，小便正常，暂未解大便，绝对卧床休息，有焦虑情绪。四、主要辅助检查的阳性结果：11月22日CT:1、右侧额叶脑出血并破入脑室2、蛛网膜 下腔出血11月23日检验结果回报：总蛋白59.1g/L ? 白蛋白18.5g/L ? ?Na132.7mmol/L ? ? BS9.58mmol/L ? ? ? 白蛋白18.5g/L ? ?Na132.7mmol/L ? ? BS9.58mmol/L11月26日复查Na130.9mmol/L五、用药情况、治疗