2015年最新护理临床实习报告.docVIP

专业： *** 实习医院：******医院 班级：班 姓名： **** 学 号： *** 成绩： 护理临床实习报告 病例名称：冠状动脉旁路移植术患者的护理 病例介绍 1、患者一般情况 姓名：郭文静 民族：汉 性别：女 婚姻：已婚 年龄：59岁 文化程度：高中 职业：农民 入院日期：2012-12-26 2、病人健康状况问题 （1）入院原因及经过 患者入院前5年，于活动后出现胸骨后疼痛，向后背和左臂放射，伴胸闷、气短，无心悸、出汗，无头晕、黑曚，无腹痛、腹泻，休息后好转，持续20分钟，未就诊。此后上述症状间断发作，于每次活动后出现，曾就诊于附近医院，查心电图示“冠状动脉供血不足”，给予鲁南欣康、合贝爽等治疗，症状好转。入院前3天，活动后上述症状再次发作，疼痛程度较前加重，自扪脉搏有间歇，持续20分钟，含服速效救心丸后好转。就诊子支重度狭窄，回旋支中段重度狭窄，为求进一步诊治入我院。患者自本次发病以来，精神可、睡眠可、进食可，大小便正常，体重较前无明显改变。 （2）既往身体状况 既往史：否认高血压、糖尿病、青光眼、慢性支气管炎、消化性溃疡史，否认手术外伤史，否认食物药物过敏史，否认肝炎、结核等传染病，否认输血史，预防接种不详。 个人史：生于原籍，未去过疫区，无烟酒嗜好，否认有毒物及放射线接触史，否认旅游史。 月经史：14岁初潮，周期28~30天，经期2~3天，60岁绝经，否认痛经史。 婚育史：已婚，育有一子，爱人14年前发生心肌梗死，其子体健。 家族史：父亲因“冠心病”去世，母亲体健，否认其他疾病家族史。 3、入院时身体状况 T:36.8摄氏度 P:88次/分 R:18次/分 BP:172/62mmhg 身高162cm 体重73kg 饮食正常，二便正常 病人为老年女性，发音正常，神情语利，自主体位，查体合作 二、护理诊断/合作性问题： 焦虑 与环境改变，对手术的恐惧和担心疾病的预后有关。 体温过低 与术中低温麻醉有关。 疼痛 与手术创伤，留置各类导管和炎性刺激有关。 清理呼吸道无效 与痰液粘稠，全麻术后意识不清不能有效排痰有关。 睡眠形态紊乱 与疾病产生的身体不适、对医院环境的陌生，术后被迫体位有关。 电解质紊乱 与术后利尿剂的应用导致钾离子丢失过多有关。 气体交换受损 与气道内黏液堆积引起有效呼吸面积减少有关。 营养失调：低于机体需要量 与手术创伤、饮食摄入不足有关。 有皮肤完整性受损的危险　　与病人的体重大、营养失调有关。 潜在并发症：有感染的危险 与绝对卧床和手术切口范围较大有关。 三、护理目标： 1.短期目标： 使病人对疾病有一定的了解，适应病人角色的转变，焦虑减轻；及时发现病情变化，采取积极的治疗措施；缓解患者的疼痛；使病人对手术过程有一定的了解，能配合术前准备。 2. 长期目标： 病人生命体征平稳，体位合适，皮肤完整，各导管无滑脱；病人出入量平衡，尿量正常、无脱水症状，保持各项检验在正常范围。 四、护理措施： 1.手术前护理： （1）热情接待病人，妥善安置床位，使病人有安全感。适时介绍医院环境和制度，如床头铃的使用。介绍主管医生、护士及同室病友，让病人尽快适应环境。 （2）加强与病人及家属的沟通，用通俗易懂的语言介绍与疾病相关的知识，在各项检查前做好解释工作，取得病人及家属的理解和配合。 （3）准确测量病人的体温、脉搏、呼吸和血压，如有异常及时与医生联系。 （4）倾听病人主诉，如有不适及时与医生联系。 （5）做好手术前准备：皮肤准备，血、尿标本采集，更换清洁衣裤，禁食，禁水等。 （6）介绍麻醉方式、手中应用导尿管的目的和意义，手术的大致过程及手术后可能出现的不适和并发症，教会病人有效咳嗽、咳痰方法等。 患者于2013年01月15日在全麻下行冠状动脉旁路移植术，术中失血250ml 。 患者于当日15：35返回ICU 2.手术后护理： （1）给予心电、呼吸、血压、血氧监护，气管插管接呼吸机PRVC-SIMV模式辅助呼吸，FIO2 50%，I:E 1:2 ，IABP辅助循环 ，根据患者意识状态和病情及时调整呼吸机模式和参数。 （2）深静脉置管外露8.5cm ，心包纵膈引闭式引流，续接负压吸引有效引液为血性。保留尿管接无菌尿袋。 （3）有效吸痰，吸痰过程中观察患者心律、心率、血压、血氧饱和度等参数的变化，观察痰液的量、性质和黏稠度，注意无菌操作。 鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用 （10）妥善固定好各导管，以免翻身或更换衣裤时滑脱。 （11）准确记录24h出入水量，维持患者出