工程招标代理机构资质申请表.doc

工程招标代理机构资格申请表 机构名称 填报日期 年 月 日 原证书编号 现证书编号 中 华 人 民 共 和 国 建 设 部 制 工程招标代理机构基本情况 机构名称 联系电话 经济性质 成立时间 营业执照注册号 开户银行及帐号 注册资金 万元 详细地址 省（自治区、直辖市） 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗） 街（路、道、巷、乡、镇） 号（村） 邮政编码 法定代表人 是否本单位专职人员 学历 电 话 技术经济负责人 是否本单位专职人员 职称或执业注册资格 从事工程管理年限 具有中级以上职称或者 相应执业注册资格人员 人 其中具有造价工程 师执业责任人员 人 营业 范围 主营 兼营 资金及经济情况 资产总额 万元 所有者权益 万元 资本金 万元 流动资金 万元 国家资本金 万元 利润总额 万元 法人资本金 万元 所得税 万元 负债总额 万元 资产负债率 % 个人资本金 万元 净利润 万元 外商资本金 万元 实收资本 万元 营业盈余 万元 资本收益率 % 甲级（乙级）资格填写 近三年内代理经营情况 近三年内代理 招标的工程累计 万元 中标金额 近三年内代理 中标金额3000 个 （中标金额1000 个） 万元以上的工程 暂定资格填写 近一年内代理经营情况 近一年内代理 招标的工程累计 万元 中标金额 近一年内代理 中标金额1000 个 万元以上、3000 万元以下的工程 二、甲（乙）级资格机构近三年内（暂定资格为近一年内）承担过的主要招标代理项目 工程 名称 委托单位 招标代理内容及代理起止时间 招标代理工程中标金额（万元） 中标通知书编号 委托单位联系人和电话 委托人评价意见 甲（乙）级资格填写 近三年内代理中标金额3000万元以上工程个数累计 近三年内代理中标金额1000万元以上工程个数累计 近三年内代理招标的工程累计中标金额 暂定资格填写 近一年内代理中标金额1000万元以上、3000万元以上工程个数累计 近一年内代理招标的工程累计中标金额 三、工程招标代理机构法定代表人简况 姓名 性别 出生年月 照片 职务 职称或执业注册资格 文化程度 何时何校何专业毕业 工作管理资历 年 传真 区号及电话 手机 工 作 简 历 由何年月至何年月 在何单位从事何工作、任何职 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 本人签章： 年 月 日 四、工程招标代理机构技术经济负责人简况 姓名 性别 出生年月 照片 职务 职称或执业注册资格 文化程度 何时何校何专业毕业 工作管理资历 年 传真 区号及电话 手机 工 作 简 历 由何年月至何年月 在何单位从事何工作、任何职 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年