翁心华抗菌药物临床药学实践的体会.pptVIP

* * 启示… 理论与实践碰撞出的科学问题 临床案例分析 病例简介 患者，男性，47岁 因“头痛、发热2月余”于2005年7月19日入院； 患者病初始为低热，最高38.5?C,午后明显，无畏寒、寒战、盗汗等症，伴持续性头部隐痛，阵发性加重，尚能忍受，无恶心、呕吐 脑脊液WBC58×106/L，淋巴细胞0.94，多核细胞0.06，氯化物120mmol/L，蛋白176mg/dL，糖1.5 mmol/L，细菌、真菌培养均阴性 胸部CT：两上肺陈旧性结核，食管中下段静脉曲张 患者既往有慢性乙肝、肝炎肝硬化病史 病例简介 在外院先后予以头孢他啶，左氧氟沙星，泰能等抗感染治疗及甘露醇降颅压等治疗，效果欠佳 体温达39?C，持续性头痛加重，难以忍受，为进一步诊治，遂转诊我院就诊 乙肝病史 2002年因“乏力、纳差、腹胀”在当地医院就诊，发现为“慢乙肝，肝炎后肝硬化（失代偿期）” HBVM: HBsAg(+), HBeAg(+), HBcAB(+) HBV DNA 2.2×107 copy/mL 服用拉米夫定100mg/d，HBV DNA 定量一度降至3.8×103 copy/mL，但15个月后出现YMDD变异，HBV DNA定量又升至1.0×107 copy/mL 期间反复出现黄疸、肝功能异常、腹水、自发性腹膜炎，多次住院护肝及抗感染治疗后症状缓解 2005年7月查HBV DNA定量高达6.19×108 copy/mL，而给予阿德福韦酯10mg qd联合拉米夫定抗病毒治疗 入院体检 T38.4 oC ，神清，精神差，慢性肝病面容，皮肤、巩膜轻度黄染，肝掌(–)，蜘蛛痣(+) 颅N (–) ，颈软 心、肺听诊无异常 腹部平软，无压痛、反跳痛，肝肋下未及，脾肋下约5cm，质中，腹水征(+) 双下肢无浮肿 克氏征(–)，病理征(–) 实验室检查 血常规：WBC1.88×109/L，N 0.7, RBC 2.26 ×1012/L, Hb 98g/L, PLT 25 ×109/L 肝功能: ALT 10 U/L, TBil 64 μmol/L, A 37 脑脊液WBC28×106/L，多核细胞15/28，单核细胞13/28，蛋白1169mg/L，糖1.3mmol/L 脑脊液直接镜检阴性，培养找到新生隐球菌 脑脊液隐球菌乳胶凝集试验滴度为1:160 辅助检查 EKG：正常 PPD试验：阴性 眼底：视乳头无水肿 腹部B超：肝硬化、脾大，少量腹水 胸部CT 双肺纹理增多，纵隔淋巴结钙化，两上肺陈旧性结核 肝脏CT 肝硬化，脾肿大，胆囊结石 头颅MRI(治疗前) 抗真菌治疗经过 强化治疗：伊曲康唑注射液200mg/d静滴21d后，患者体温正常，头痛症状消失 巩固治疗：改用氟康唑200mg/d 静滴10w，脑脊液常规、生化恢复正常 隐球菌乳胶凝集试验：血 1:40；CSF 1:20 维持治疗：口服氟康唑200mg/d 患者病情持续平稳，体温正常，无头痛、恶心，呕吐、无腹胀 伊曲康唑治疗前后体温图变化 颅脑MRI(治疗后) 固相萃取HPLC法测定伊曲康唑和两性霉素B的含量 血样和脑脊液 复旦学报(医学版),2008; 35: 866-872. 血和脑脊液伊曲康唑色谱行为 血和脑脊液两性霉素B色谱行为 启示 … 谢谢大家! * * * * * * * * * 抗菌药物临床药学实践的体会 翁心华 复旦大学附属华山医院感染科 2012-05 病原菌的定植与感染 危险因素 念珠菌 曲霉菌 粒细胞缺乏 + + 中央静脉导管 OR = 7 ﹣ 抗菌药物 OR = 1.7 ﹣ 定植 OR = 10 OR = 22.4 糖皮质激素 + + 建筑工地 ﹣ + 巨细胞病毒感染 ？ OR = 4.2 败血症 + + GVHD + + 念珠菌评分（candida score）  ——EPCAN研究 前瞻性队列研究 年龄18岁，入住ICU ≥ 7天 1699例来自73个内、外科ICU 每周培养（气道分泌物、咽、胃肠道、尿液） 883（53%）定植 97例（6%）感染 全胃肠外营养（TPN） 1 外科手术 1 多部位念珠菌定植 1 重型脓毒症 2 念珠菌评分≥ 2.5 敏感性为81% 特异性为74% Leon et al. Crit Care Med 2006; 34: 734-737. 念珠菌评分（candida score）  ——应用研究(2006-2007