66.山东省新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种记录单(三联单).docVIP

山东省新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种记录单 （第一联：接生单位存根） 一、家庭情况 父亲姓名 HBsAg（阳性□/ 阴性□/ 未查□）母亲姓名 HBsAg（阳性□/ 阴性□/ 未查□） 现居住地： 省 市 县（市、区） 乡（镇，街道） 村（居） 路（弄） 号 室 联系电话： 户籍地址： 省 市 县（市、区） 乡（镇，街道） 村（居） 路（弄） 号 室 二、儿童情况 姓名 性别 出生日期 年 月 日 时 体重 kg 出生医学证明编号 三、新生儿疫苗接种情况 首针乙肝疫苗：接种日期 年 月 日 时；疫苗种类：酵母□/ CHO□； 接种剂量 μg/ml；疫苗批号 ；有效日期 年 月 日；生产厂家 接种者（签名） 监护人（签名） 卡介苗：接种日期 年 月 日 时；接种剂量 μg/ml；疫苗批号 ；有效日期 年 月 日；生产厂家 ；接种者（签名） 监护人（签名） 接生单位（盖章） 填卡日期： 年 月 日 首针乙肝疫苗和卡介苗接种告知书 （家长姓名）： 您好。首先恭喜生了一个可爱的宝宝。 为了您孩子的健康，根据国家有关规定，应当再孩子出生后24小时那尽早接种乙肝疫苗和卡介苗，分别预防乙肝和结核。 完成接种后，请注意观察您的孩子的反应；如有不适，应尽早通知负责接种的大夫。 请您在孩子出生后1个月内尽早携带此表到您居住地辖区接种门诊为您的孩子办理儿童预防接种证及建立接种卡，以使您的孩子能否按照国家儿童免疫程序的要求及时得到各种疫苗的接种服务，确保您的孩子健康成长。 谢谢合作！ 山东省新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种记录单 （第三联：交儿童监护人） 一、家庭情况 父亲姓名 HBsAg（阳性□/ 阴性□/ 未查□）母亲姓名 HBsAg（阳性□/ 阴性□/ 未查□） 现居住地： 省 市 县（市、区） 乡（镇，街道） 村（居） 路（弄） 号 室 联系电话： 户籍地址： 省 市 县（市、区） 乡（镇，街道） 村（居） 路（弄） 号 室 二、儿童情况 姓名 性别 出生日期 年 月 日 时 体重 kg 出生医学证明编号 三、新生儿疫苗接种情况 首针乙肝疫苗：接种日期 年 月 日 时；疫苗种类：酵母□/ CHO□； 接种剂量 μg/ml；疫苗批号 ；有效日期 年 月 日；生产厂家 接种者（签名） 监护人（签名） 卡介苗：接种日期 年 月 日 时；接种剂量 μg/ml；疫苗批号 ；有效日期 年 月 日；生产厂家 ；接种者（签名） 监护人（签名） 接生单位（盖章） 填卡日期： 年 月 日 山东省新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种记录单 （第二联：报送新生儿居住地接种单位） 一、家庭情况 父亲姓名 HBsAg（阳性□/ 阴性□/ 未查