住院患者专项护理评估记录单1.docVIP

皖北煤电集团总医院住院患者专项护理评估记录单 科室： 姓名： 床号： 住院号： 性别： 年龄： 日常生活能力评估量表（ADL） 项 目 0分 5分 10分 15分 大 便 失 禁 偶尔失禁 能控制 / 小 便 失 禁 偶尔失禁 能控制 / 修 饰 需帮助 独立洗脸刷牙梳头剃须 / / 用 厕 依赖别人 需部分帮助 自 理 / 吃 饭 完全依赖 需部分帮助 全面自理 / 转 移 完全依赖，不能坐 需大量帮助（2人）能坐 需少量帮助（1人）或指导 自 理 活动 （步行） 不能动 在轮椅上独立活动 （体力或语言指导） 需1人帮助步行 独自步行（可用辅助器） 穿 衣 依 赖 需部分帮助 自 理 / 上楼梯 不 能 需帮助（体力或语言指导） 自 理 / 洗 澡 依 赖 自 理 / / 评估得分 分 备注：满分为100分，评分＜20分为生活完全依赖,是特级护理、一级护理生活不能自理者为生活基本自理,是全自理、三级护理者 压疮风险评估量表（Braden） 评分内容 评 分 依 据 1分 2分 3分 4分 感觉：对压迫有关的不适感受能力 完全丧失 严重丧失 轻度丧失 未受损 潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度 持久潮湿 十分潮湿 偶尔潮湿 很少发生潮湿 活动：身体活动程度 卧床不起 局限于床上/坐椅 偶尔步行 经常步行 活动能力改变和控制体位的能力 完全不能 严重限制 轻度限制 不受限 营养：通常摄食状况 非常差 不 足 适 当 良 好 摩擦力和剪切力 有 有潜在危险 无 评 估 得 分： 分 评估得分≤12分者建立防范措施，上报到护理部，转压疮动态评估但 压疮或将发生压疮的部位：1、骶尾部 2、左、右足跟 3、左右髋部 4、枕后部 5、其他 压疮范围（cm）： 护理措施：翻身床 加强营养 保持床单位清洁干燥 q2h翻身 平托肢体 康惠尔贴膜保护皮肤 水垫 换药 其他： 管道滑脱评估量表 项 目 导管名称 分值 Ⅰ类导管 胸引管、口鼻插管、脑室引流管、动静脉插管、透析管、气管切开导管、T管 均为3分 Ⅱ类导管 双套管、负压球、深静脉导管、三腔管、造瘘管、腹腔引流管 均为2分 Ⅲ类导管 胃管、尿管、切口引流管、吸氧管、输液管 均为2分 意识状态 轻度烦躁2分 中度烦躁3分 重度烦躁5分 意识不清2分 其 他 幼儿5分 呃逆2分 呛咳2分 肥胖（颈部短）2分 评估得分： 分 管道滑脱危险因素评估总分≥13分，建立防范措施如下： 1．给予床头警示告知 2。 加强宣教和心理护理 3。所有的高危患者进行适当的约束，每2小时松解约束带 4．在管道上贴上标识（口插管、气管切开导管等红色标识；胃管、尿管等绿色标识；深静脉导管等蓝色标识） 5．根据病情需要，合理使用镇静剂 6。加强非计划性拔管防范的培训 评分方法：根据患者身上实际置管数量进行累加，记录总分，总分大于13分为高危患者。由责任护士在危重患者入院时进行管道滑脱危险因素的评估，高危患者每班评估一次（8小时）或当患者身上的管道有所变化或者病情变化时随时进行评估。 跌倒/坠床风险评估量表（Morse） 评估内容 评 分（分） 评估内容 评 分（分） 跌倒史 口0=无；口25=有 使用特殊药物 口降压药、口镇静药、口麻醉反 超过1个医学诊断 口0=无；口15=有 认知状态 口0=量力而行； 口15=高估自己或忘记自己受限制 行走辅助 口0=卧床休息，有他人照顾活动或不需要使用； 口15=使用拐杖、手杖、助行器； 口30分=扶靠家具行走 步态 口0=正常、卧床休息不能活动； 口10=双下肢虚弱乏力； 口20=残疾或功能障碍 环境因素 口地面湿滑 ，口地面不平，口地面有障碍物，口光线昏暗 静脉输液治疗/使用静脉留置针 口0=无；口20=有 患者入院24 h内，由责任护士使用Morse跌倒评估量表对患者进行跌倒风险评估，评分＞45分即对患者实施防跌倒干预措施，建立动态风险评估单。 评估得分： 分 ; 跌倒风险评估总分＞45分，建立防范措施如下： 1．给予床头警示告知； 2.加床栏； 3.保持地面干燥，房间无障碍物； 4．留陪客1人，入厕、洗澡、外出检查时需专人陪护； 5.穿防滑鞋；6．告知特殊用药注意事项 ；7.病区照明光线适宜； 8.其他。 评估时间：