14调查取证––监督检查抽样单及样式.docVIP

质 量 技 术 监 督 监 督 检 查 抽 样 单 被 检 查 单 位 单位名称 地 址 邮编 负责人 职 务 电话 被 抽 样 产 品 情 况 产品名称 型号规格 生产企业 生产日期 或出厂批号 产品执行 标准编号 产品等级 包装方式 产品生产许可证编号： 产品质量认证编号： 是否为合格待销产品：　　　　　　　□是　　　　　□否 抽 样 及 样 品 情 况 抽样方法 □按标准规定抽样（抽样依据的标准编号）： □按双方约定以随机的方式抽样（注明约定的抽样方法，可使用附页）： 样本量 检验样本数量 备用样本数量 抽样基数 样本等级 抽样地点 抽样样品是否要求返还 　□是　 □否 封 样 情 况 包装方式 封条数量 备用样本 封存地点 封条部位 抽样人: (印章) 年 月 日 对抽样过程和上述内容有无异议？ 供样人： （印章） 年 月 日 备注 本文书一式三份。一份送达当事人，一份随检验委托书交检验机构，一份行政部门存档。 质 量 技 术 监 督 执 法 检 查 抽 样 单(样式一) 被检查单位 名　称 地　址 电话 负责人 职务 被抽查产品基本情况 产品名称 产 品 总 量 (最小外包装单位*最小包装的产品数量) 执行标准 (*或未标执行标准，说明书产品广告以及实物样品所作承诺为附件) 出厂批号 或 生产日期 (产品标准，该计划文件名称，随机抽样) 型号规格 (填写不完可制附页) 包装方式 (包装材料、方式及无包装) 样品情况 抽样依据 样本量 (单位) 抽样方法 (随机数骰子方法、分层法、系统法) 抽样地点 样品等级 (优等、一等、合格、处理品) 封 样 情 况 包装方式 (采用的包装材料和方法) 封条数量 封条部位 封条编号 抽样人：(签名、证件号、章) （章） 年　月　日 供样单位陪同人：(法定代表人或单位陪同人员) （章） 年　月　日 备注 (1、生产者或销售者对该产品作出的特殊技术承诺，2、国家有关法律、法规、规章的专门规定，3、封条上有相对人***、执法人***、****签字，4、*台送检，*台复检用等。) 本抽样单一式三份，一份入卷，一份交被抽样单位，一份交检验机构。 质 量 技 术 监 督 执 法 检 查 抽 样 单(样式二) 被检查单位 名　称 开源助剂厂 地　址 临海市古城街道 电话 负责人 马忠良 职务 被抽查产品基本情况 产品名称 磷酸三钠 产 品 总 量 执行标准 出厂批号或 生产日期 型号规格 50KG/袋 包装方式 袋装 样品情况 抽样依据 产品标准 样本量 (单位) 2KG 抽样方法 四分法 抽样地点 成品库 样品等级 合格品 封 样 情 况 包装方式 抽样袋 封条数量 2 封条部位 中间 封条编号0000002 本次抽样自始自终在本人陪同下进行，上述记录正确无误，现予签字确认。 企业陪同人： 被抽样单位公章： 2011年12月*日 本次抽样完全按国家规定和产品标准要求进行。 抽样人： 2011年12月*日 备注 1、本抽样单一式三份，一份入巻，一份交被抽样单位，一份交检验机构。 2、现场抽样情况说明：在现场封样