2解读中国DILI指南(下篇).ppt

* * 中国药物性肝损伤诊治指南解读（下篇） 药物性肝损伤的诊断/鉴别诊断 4 血清ALT、ALP及Tbil等指标升高 和/或 腹水、静脉曲张等门静脉高压表现 性别、年龄 用药史：种类、剂量、疗程、起止日期、以往肝毒性信息、再用药反应 既往病史、饮酒史、疫区旅游史 症状特点、体检所见 实验室检查：B超、CT及MRI等辅助检查结果 病毒性肝病：HAV、HEV、HBV、HCV、CMV、EBV感染等 酒精性肝病：饮酒量、频率、年数、AST/ALT比值、GGT等 非酒精性脂肪性肝病：BMI、腹部B超、血脂测定等 自身免疫性肝病：ANA、AMA、SMA、γ-球蛋白、IgG4等 胆汁淤积性疾病：腹部超声、CT、MRI、MRCP、ERCP等 遗传代谢性肝病：血浆铜蓝蛋白、ɑ1-抗胰蛋白酶等 感染、肝脏局部感染、全身性感染（脓毒症）等 血流动力学异常：心功能不全、低血压、休克 血管闭塞性疾病：各种非药物性因素引起的血栓或静脉炎，肿瘤等静脉外病变的压迫或侵袭等 药物性肝损伤？ RUCAM评分 （必要时肝活检） 详细采集 鉴别诊断 药物性肝损伤的诊断流程 药物性肝损伤 计算R值 肝血管损伤型 SOS/VOD?PH?BCS?IPH?NRH? BCS：巴德-基亚里综合征； IPH：特发性门静脉高压症； NRH：结节性再生性增生； PH: 紫癜性肝病； SOS/VOD:肝窦阻塞综合征/肝小静脉闭塞病。 R=（ALT实测值/ULN）/（ALP实测值/ULN） 关于诊断、鉴别诊断的推荐意见：1-5 DILI临床诊断目前仍为排他性诊断，应结合用药史、临床特征和肝脏生化学指标动态改变的特点、药物再刺激反应、其他肝损伤病因的排除等进行综合分析。肝活检组织学检查有助于诊断和鉴别诊断。（1B） 推荐RUCAM因果关系评分量表作为临床实践中DILI临床诊断等应用量表。＞8分为极可能（Highly probable），6-8分为很可能（Probable），3-5分为可能（Possible），1-2分为不太可能（Unlikely）， ≤0分为可排除（Excluded）。（1B） 完整的DILI临床诊断应包括诊断命名、临床类型、病程、RUCAM评分结果、严重程度分级。（1B） 在自身免疫性肝炎（AIH）基础上发生的DILI、药物诱导的AIH和伴有自身免疫特征的AIH样DILI（AL-DILI）常难以鉴别。应详细采集用药史和分析自身免疫指标，动态观察临床治疗应答及免疫抑制剂停药后的反应，必要时行肝组织学检查加以鉴别。（2C） 有基础肝病背景或存在多种肝损伤病因的患者，应用具有潜在肝毒性的药物时应注意更密切的检测。诊断DILI时应十分慎重，需排除原有肝病的发作和加重，仔细甄别肝损伤的最可能原因，以便正确治疗。（1B） 药物性肝损伤的临床分型 5 基于受损靶细胞分型 肝细胞损伤型 ALT3N或R值=5 胆汁淤积型 ALP2N或R值2 混合型 R值=2-5 肝血管损伤型 如：SOS/VOD等 R值= ALT最高实测值（首次）/正常上限 ALP最高实测值（首次）/正常上限 不同药物可引起相同类型的肝损伤，同种药物在不同个体中也可能引起不同类型的肝损伤 基于病程分型 急性DILI DILI占绝大多数，其中6%-20%可发展为慢性DILI 慢性DILI DILI发生6个月后，血清ALT、AST、ALP及TBil仍持续异常，或存门在静脉高压或慢性肝损伤的影像学和组织学证据 基于病程分型 药物性肝损伤的严重程度分级 0级（无肝损伤）：患者对暴露药物可耐受，无肝毒性反应。 1级（轻度肝损伤）：血清ALT和／或ALP呈可恢复性升高，Tbil＜2.5ULN（2.5mg/dL或42.75 μmol/L），且INR ＜1.5。多数患者可适应。可有或无乏力、虚弱、恶心、厌食、右上腹痛、黄疸、瘙痒、皮疹或体质量减轻等症状。 2级（中度肝损伤）：血清ALT和／或ALP升高，Tbil≥2.5ULN，或虽无Tbil 升高但INR ≥ 1.5。上述症状可有加重。 3级（重度肝损伤）：血清ALT和／或ALP升高，Tbil≥5ULN （5mg/dL或85.5 μmol/L），伴或不伴INR ≥ 1.5。患者症状进一步加重，需要住院治疗，或住院时间延长。 4级（ALF）：血清ALT和／或ALP水平升高，Tbil≥10ULN （10mg/dL或171μmol/L）或每日上升≥ 10mg/dL （ 17.1μmol/L ），INR ≥ 2.0或PTA ＜ 40%，可同时出现（1）腹水或肝性脑病；或（2）与DILI相关的其他器官功能衰竭。 5级（致命）：因DILI死亡，或需接受肝移植才能存活。 药物性肝损伤的治疗和预后 6 治疗基本原则 及时停用可疑药