泌尿系结石笔记.docVIP

肾结石的治疗进展 临床表现: 突发的腰腹绞痛、血尿、肾区叩击痛和必要的影像学检查和化验检查，多数患者可获得明确诊断。 影像学检查: 腹部平片和静脉肾盏造影依然是诊断肾结石的“金标准”，超声检查可作必要的补充，两者结合，可了解结石的大小、数目、部位、形态、有无梗阻，肾功能状态及肾实质厚度等情况。 （１）ＫＵＢ（是诊断肾结石必要的检查方法，关于结石体积、数目和形状的记述应以ＫＵＢ为准）； （２）ＩＶＵ（不但是确诊肾结石的方法，而且也是制定治疗方案的重要依据）； （３）ＣＴ（能分辨出０．５ｍｍ的微小结石，并且能够显示任何成分的结石，包括Ｘ线透光结石，但ＣＴ检查费用昂贵，一般不用作肾结石的首选影像学检查）； （４）Ｂ超（是肾结石的筛选和随诊检查手段，但其客观性不如Ｘ线检查，有时会出现假阳性结果）。 治疗： 水化疗法：每日尿量应保持在 ３０００ｍＬ 以上。 饮食疗法： 药物疗法： 1）高尿钙结石： 吲哒帕胺（ ２．５～５．０ｍｇ／ｄ） 被认为是治疗特发性高尿钙相关结石的最佳药物， 大剂量使用副作用较小。口服枸橼酸钾， 增加尿液中枸橼酸盐的排泄， 减少结晶聚集。对于难治性结石和特发性高尿钙， 联合使用钙结石树脂（ 磷酸钠纤维素） 和噻嗪类利尿药。 2）高草酸盐结石：增加液体摄入量， 碱化尿液， 治疗原发病， 限制高草酸盐食物， 增加摄钙量。碳酸钙（ ３．０～６．０ｇ／ｄ） 可结合饮食中的草酸， 枸橼酸可结合钙离子， 对多数钙结石有治疗作用， 枸橼酸钾（ ２．０～３．０ｇ／ｄ） 碱化尿液， 联合葡萄糖酸镁（０．５～１．０ｇ／ｄ）效果较好。维生素 Ｂ６ 替代治疗可减少内源性草酸盐的产生。 3）高尿酸结石： 治疗包括足量饮水， 低嘌呤饮食，可予以别嘌呤醇抑制尿酸形成合成（ １００ｍｇ， ｔｉｄ） ，补充枸橼酸钾（２．０～３．０ｇ／ｄ）碱化尿液。 4）磷酸铵镁结石： 持续或反复尿路感染可引起感染性结石，选用敏感抗生素抑制细菌尿和解脲酶竞争性抑制剂乙酰氧肟酸（ ２５０ｍｇ， ｂｉｄ） ５）胱氨酸结石： 此类结石治疗目的为增加尿液中胱氨酸的溶解性， 每日饮水 ４ 升以上， 低钠饮食， 应用排钾性利尿剂和碱化尿液的枸橼酸钾（ ２．０～３．０ｇ／ｄ） ，使尿 ＰＨ 维持在 ７．４ 以上。α－ 巯基丙烯甘氨酸或 α－ 巯基丙酰氨基乙酸（ α－ ＭＰＧ， 硫普罗宁） 的作用机制与 Ｄ－ 青霉胺相似，且副作用较小， 有报道将此药灌注在肾结石部位， 可使结石溶解，口服则可防止结石形成。这类结石体外振波碎石效果不好， 因而有时需要正规手术治疗予以解决。 4、对症治疗：主要包括抗感染和止痛。实际上尿石较少并发尿路感染， 应避免滥用抗生素治疗。止痛应用麻醉性镇痛剂， 常用哌替啶５０ｍｇ， 肌注， 必要时 ６ｈ 后重复 １ 次。 5、针对结石存在的治疗 1）体外冲击波碎石（ＥＳＷＬ）：已成为治疗肾与输尿管结石的首选方法。其最佳适应症是直径为 ５～２０ｍｍ 的肾结石。从广义上讲， 在确定患侧肾功能良好， 且排除结石下方尿路狭窄、梗阻后， 所有尿路结石均适合。绝对禁忌症是妊娠妇女； 相对禁忌症是结石远端尿路狭窄、凝血功能障碍、少尿性器质性肾衰、急性尿路感染、严重心律失常和结石体积过大。ＥＳＷＬ 后结石复发率相对较高。肾性高血压亦是严重的并发症。故对碎石治疗可：（ １） 采用低能量； ２） 次数越少越好；（ ３） 两次间隔不宜过近， 应在 ７～１０ｄ 以上。同时建议采用抗血管收缩与抗自由基生成药物治疗， 包括钙离子拮抗剂（ 异搏定） 、别嘌呤醇、还原型维生素 Ｃ、Ｅ， ＳＯＤ。ＥＳＷＬ 的缺点是： 结石停留时间长致局部明显粘连包裹现象者， 治疗效果往往不理想。 2）微创治疗： 经皮肾镜取石术（ ＰＣＮＬ） 优点是结石取净率较高， 创伤性小（ 相对于开放式手术） ， 目前多采用气压弹道和钬激光碎石， 疗效确切， 并发症少。理论上绝大部分需手术取出的肾结石都可行 ＰＣＮＬ， 主要用于治疗一些复杂性肾结石， 如鹿角性结石、多发性肾结石和胱氨酸结石。唯一的绝对禁忌症是不能控制的出凝血机制紊乱。严重脊柱侧弯、肾旋转不全、急性尿路感染、未纠正的高血压等是相对禁忌。ＰＣＮＬ 操作包括三大步骤：（ １） 用肾穿刺针从皮肤穿至肾集尿系统， 建立一条微小通道；（ ２） 用扩张器扩粗该通道， 使之能容肾镜及其外套管通过；（ ３） 经肾镜看清集尿系统的结石后， 用激光或超声、气压弹道体内碎石器将结石粉碎并取出。ＰＣＮＬ 可单独采用， 亦可与 ＥＳＷＬ 联合应用。需要注意的是： 对无症状较大的肾下盏结石以及 ＥＳＷＬ 难以粉碎的结石， 最合适的方法还是ＰＣＮＬ； 对最易导致肾因感染、梗阻和损害的鹿角形结石， 单独采用 ＰＣＮＬ 或 ＥＳＷＬ 治疗的效果都不甚理想， 可采用“三明治”疗法； 先用经