压疮护理流程.docVIP

压疮诊疗及护理规范 一、压疮定义 长期卧床病人皮肤出现的最严重问题是发生压疮。压疮是身体局部组织长期受压血液循环障碍局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。 二、压疮的好发部位: 仰卧位——枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟 侧卧位——耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝、股骨粗隆 俯卧位——耳部、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、足趾 坐位——坐骨结节、足跟 三、高危人群 1、老年人或肥胖者 2、瘦弱、营养不良、贫血、糖尿病患者 3、意识不清或服用镇静剂患者 4、瘫痪或水肿或发热或疼痛患者 5、大、小便失禁患者 6、因医疗护理措施如制动、行石膏固定、手术、牵引等而活动受限者。 四、压疮的分期 Ⅰ期淤血红润期 压疮初期局部皮肤受压或潮湿刺激后出现红、肿、热、痛或麻木短时间内不见消退。有红斑出现但皮肤完整。 Ⅱ期炎性浸润期 红肿部位继续受压血液循环仍得不到改善局部静脉淤血。受压部位呈紫红色皮下产生硬结。皮肤因水肿而变薄可出现水泡此时极易破溃。 Ⅲ期浅度溃疡期 表皮水泡逐渐扩大破溃真皮层疮面有黄色渗出液。皮肤破坏深达皮肤全层但未穿透皮下组织在筋膜之上。 Ⅳ期深度溃疡期 为压疮严重期坏死组织侵入真皮下层和肌肉层感染可向周边及深部扩展可深达骨面。 不可分期阶段失去正常皮肤组织伤口床被不同颜色的腐肉/痂皮覆盖在这种情况下将腐肉或痂皮充分剥落才能确定真正的深度和分期。 五、压疮的评估 1、压疮面积的测量 ： 二维测量法长*宽 用厘米尺或同心圆尺测量沿人体纵轴测出伤口最长处为伤口的长沿横轴测出伤口最宽处为伤口的宽。 2、压疮深度的测量 用无菌棉棒或探针放入伤口最深处去掉皮肤外面的部分后放在厘米尺上测量用棉棒以顺时针方法探测到的水平最深度为压疮深度。注意坏死组织覆盖伤口时则不能测量深度。 3、创面评估 1黑色干燥型伤口伤口上覆盖着一层干黑色坏死层渗出液很少 2黄色潮湿型伤口伤口表面有可脱落的腐痂而且产生的渗出液很多 3红色肉芽型伤口伤口处在愈合阶段伤口表面组织脱落肉芽组织开始形成 4粉色表皮化伤口伤口表面被一层粉红色的表皮细胞覆盖伤口已经基本愈合 5其他颜色可是为感染伤口一般产生很浓的气味渗出液很多。 六、压疮的预防与护理  一压疮预防 1、评估和观察要点 1）评估发生压疮的危险因素Norton 、Braden压疮危险因素评估表包括患者病情、意识状态、营养状况、肢体活动能力、自理能力、排泄情况及合作程度等。 2）评估患者压疮易患部位。 2、操作要点 1）根据病情使用压疮危险因素评估表评估患者。 2）对活动能力受限或长期卧床患者定时变换体位或使用充气床垫或者采取局部减压措施。 3）保持患者皮肤清洁无汗液衣服和床单位清洁干燥、无皱褶。 4）大小便失禁患者及时清洁局部皮肤肛周可涂皮肤保护剂。 5）高危人群的骨突处皮肤，可使用半透膜敷料或者水胶体敷料保护，皮肤脆薄者慎用。 6）病情需要限制体位的患者采取可行的压疮预防措施。 7）每班严密观察并严格交接患者皮肤状况。 3、指导要点 1）告知患者及家属发生压疮的危险因素和预防措施。 2）指导患者加强营养增加皮肤抵抗力保持皮肤干燥清洁。 3）指导患者功能锻炼。 4、注意事项 1）感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋防止烫伤或冻伤。 2）受压部位在解除压力30min后压红不消褪者缩短变换体位时间禁止按摩压红部位皮肤。 3）正确使用压疮预防器具不宜使用橡胶类圈状物。 二压疮护理 1、评估和观察要点 1）评估患者病情、意识、活动能力及合作程度。 2）评估患者营养及皮肤状况有无大小便失禁。 3）辨别压疮分期观察压疮的部位、大小长、宽、深、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液等。 4）了解患者接受的治疗和护理措施及效果。 2、治疗与护理要点 原则局部治疗为主辅以全身治疗 （1）全身治疗积极治疗原发病增加营养和全身抗感染治疗等。  （2）局部治疗 1）避免压疮局部受压。 2）长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减压措施定期变换体位避免压疮加重或出现新的压疮。 3）压疮Ⅰ期加强防护措施定期温水擦浴防止再次受压使之不再继续发展除去致病原因增加翻身次数避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激改善局部血液循环加强营养的摄入以增强机体的抵抗力。局部使用半透膜敷料或者水胶体敷料加以保护。 4）压疮Ⅱ期保护皮肤避免感染。除继续加强上述措施外有