NICU患者的护理与评估.ppt

神经系统体征 双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷 　 —脑干损伤 一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚 —动眼神经损伤 吗啡、杜冷丁、冬眠合剂 —瞳孔缩小 —瞳孔散大 阿托品、麻黄碱 意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚…… 正 常 人 凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。 意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等 意 识 障 碍 一般可分为： 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 意 识 障 碍 的 程 度 神经功能评估——意识 浅昏迷 深昏迷 意识 大部分丧失，无自主运动 完全丧失 外界刺激 对一般刺激均无反应 对强烈刺激可出现痛苦表情 各种刺激均无反应 深浅反射 各种反射均存在 深浅反射均消失 生命体征 一般无明显改变 呼吸不规则， 血压可有下降， 仅能维持呼吸与循环的最基本功能 大小便 可有大小便失禁或潴留 大小便失禁或潴留 Glasgow昏迷分级法 反应 记分 反应 记分 反应 记分 睁眼反应 语言反应 运动反应 自发睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6 呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛时能定位 5 刺痛睁眼 2 词句不清 3 刺痛时肢体回缩 4 无反应 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲 3 无反应 1 刺痛时肢体伸直 2 无反应 1 全身检查 皮肤与粘膜 饮食与营养 姿势与体位 呕吐物与排泄物 睡眠 生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人的生命体征在一定范围内相对稳定，当机体患病时，生命体征会发生不同程度的变化。 * 当空腹血糖≥7.0mmol/L,餐后2小时血糖≥11.1mmol/L为糖尿病 * 生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人的生命体征在一定范围内相对稳定，当机体患病时，生命体征会发生不同程度的变化。 *  学习内容 三个知道与六个具备 快速评估与系统评估 日常护理与并发症护理 什么是神经科危重症？ 什么是重症护理？ 重症护理 （intensive care） 为有生命危险的危重症患者提供高水平的密切监测和连续性治疗及护理 NICU护士应具备哪些主要素质 1.敏锐精细的观察力 2. 突出的应变能力 3.扎实的操作动手能力 4.有效获取知识的能力 5.非语言交流能力 6.情绪的调节与自控能力 NICU危重症患者的评估 快速评估： 体温T 脉搏P 呼吸R 血压BP 心率HR 氧饱和度SpO2 神志、瞳孔 血糖 评估 系统评估： “ABCDE”法 气道（airway） 呼吸（breathing） 循环（circulation） 神经损伤（disability） 全身检查（exposure） 观察 T P R BP 体温低于35℃ 或突然升高达39℃以上 脉搏＜60次/min 或＞120次/min 出现点头样呼吸或叹息样呼吸 成人＞40次/min或＜8次/min 舒张压持续＞100mmHg 以上 或收缩压持续＞180mmHg以上 快速评估——生命体征 快速评估——SpO2第5生命体征 原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定 末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2 正常值：90-100%。 SpO2监测的影响因素: 1、体温因素:低体温致SpO2降低。 2、低血压肢端末梢循环不良。 3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。 4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。 快速评估——血糖 更多的并发症 和感染机会 住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，而导致： 死亡率增高 大量的临床试验及 回顾性资料表明： 严格控制血糖可明显 降低感染及脏器 功能衰竭的发生率 减少机械 通气时间 监测病人血糖水平，并以此为依据调整 静脉输注胰岛素，从而保证病人的血糖 水平对病人最为有利，这对糖尿病或非 糖尿病患者均可获益 因此，无论有无糖尿病史，均应 开始严格控制血糖，并在NICU期间持续 （3天-5天） 快速评估——血糖 正常空腹血糖的范围为3.9～6.