冠心病合并急性心律失常的紧急处理.pptVIP

急性冠脉综合征的概念 急性冠脉综合征合并心律失常 有研究表明: AMI 在24小时内, 大约90%有心律失常 大约25%有传导障碍 AMI 在第一小时内, VF发生率为4.5% Emerge Med Clin North Am. 2005; 23(4) 难治疗的多形性室速 强化抗缺血、抗交感治疗，包括BB、IABP、急诊PCI 补血钾超过4.0 mmoL/L 、血镁超过0.8 mmoL/L 如果有长QTc或心率低于60bpm，给予快速临时起搏 尖端扭转型室速 电复律 伴QT间期延长 异丙肾上腺素 临时起搏。目标心率100bpm 补钾、镁 胺碘酮 不伴QT间期延长 室颤 原发性室颤 多发于心梗4小时内 继发性室颤 有严重心衰和心源性休克 晚发室颤 心梗48小时后的室颤 心律失常风暴定 义 电风暴：24h内心律失常发作≥三次 (室性心律失常风暴如室速或室颤) 在二级预防试验中显示电风暴发生率10-20％ 室性心律失常风暴可能原因 心律失常基质(缺血、通道病、低K+、结构异常等) 高交感活性(交感风暴) 高交感活性在电风暴中作用 不论何种心律失常基质，电风暴中都有高交感活性参与 高交感活性诱发AMI、HF 高交感活性诱发通道疾病、低血钾、Ⅲ类AAD所致电风暴，因此电风暴又称交感风暴 高交感活性促发电风暴机制 加重病态心肌复极离散 加重细胞外钾转移，造成低钾反应，加重复极离散 增加ICa-L和细胞内钙超载, 诱发触发活性 ACS所致电风暴 STEMI VT/VF发生率10％，NSTEMI VT/VF发生率2％， 电风暴发生在AMI 48h内 急性心梗合并室性心律失常风暴 20%的急性心肌梗死患者可能有室性心律失常，其死亡率很高，如同时合并有心功能不全，则死亡率更高。但近20年急性心肌梗死患者住院和远期生存率明显改善，死亡率大大地降低： 急性心梗合并室性心律失常风暴 非持续性室性心动过速(nSVT) AMI患者易发生nSVT(6-40%) ，发病后24-48h内不增加猝死的死亡率，有报道3年的总死亡率在有nSVT患者和无nSVT患者中分别为33%和15%；前壁和下壁AMI的发生率相当 急性心梗合并室性心律失常风暴 持续性室性心动过速 AMI后48h内发生率较低，多见于广泛前壁心梗 单形性VT 在AMI中发生率为 0.3-2.8%, 头48h内发生者在以后的随访中常有复发；在慢性CHD中十分常见，梗死后1年发生率可达3-5%伴心功能不全者(室壁瘤)发生率更高 多形性VT 多见于ACS和再灌注损伤，少数有报道可见于冠状动脉痉挛，有时可表现为TDP 急性心梗合并室性心律失常风暴 心室扑动和心室颤动(VF) CCU监护中4-8%的AMI患者可出现VF，在前壁和下壁AMI患者发生率相当， 但在非Q波患者中罕见， 60%发生在AMI 4h内， 80%发生在发病12h内；继发性VF 多伴发在左心衰和心源性休克患者中 冠脉痉挛致室性心律失常风暴 发生在冠脉正常、轻度或重度狭窄的冠脉痉挛可致室性心律失常风暴： 室性心律失常多数为VF 室性心律失常少数为多形性室速 或建立在AV-B基础上的TdP 冠脉痉挛极少导致单形性室速 冠脉痉挛致室性心律失常风暴长间歇依赖性TDP 室性心律失常风暴的治疗 立即电复律或电除颤 首选β阻滞剂 只要没有β阻滞剂禁忌症，电风暴首选β阻滞剂治疗 急性期静注艾司洛尔0.5mg/kg/1min静注，0.05-0.2mg/kg/ min静滴，或美托洛尔2.5-5mg/2min静注 β受体阻滞剂不能控制者加用胺碘酮 静脉给BB是多形性室速风暴最有效的治疗 次选胺碘酮，用于不能应用β受体阻滞剂者(如低排、心衰)，胺碘酮150mg静注，可重复多次，直到VT/VF控制 室性心律失常风暴的治疗 电风暴远期治疗 无论ICD植入或未植入者，多数采用β阻滞剂与胺碘酮联合治疗 也有试用消融治疗 尽可能从病因着手 电风暴者都应补钾、补镁 血钾应维持在4.5mM/L 血镁即使正常者，补镁也能获得好反应 胸交感N截除 重建冠脉血运 室壁瘤切除 室性心律失常风暴的治疗 缺血性心脏病室速推荐使用的药物： 胺碘酮 索他洛尔 ? -blocker 联合治疗：amiodaron+ ? -blocker 不推荐使用Ic类抗心律失常药 ICD最为有效 冠脉痉挛致室性心律失常风暴治疗 主要治疗是针对冠状动脉痉挛本身 非二氢吡啶类钙拮抗剂：合心爽---最大耐受剂量 硝酸脂类药物 针对室性心律失常治疗 电