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降压治疗预防脑卒中证据与策略 卒中的概念 卒中是一组由不同病因，不同危险因素和不同病理改变的突发血管事件构成的脑血管疾病。 在美国，卒中是第三杀手，在中国则是第一杀手。它的世界死亡率排列第二。 脑卒中 分类：出血性脑卒中，缺血性脑卒中 发病率：脑梗死发病率为110／10万人口，约占全部脑卒中的60％一80％。脑出血占全部部脑卒中的20%~30%，其中绝大部分为高血压脑出血。蛛网膜下腔出血占急性脑卒中的10%，占出血性卒中的20%。 卒中一级预防 血压：血压降至130/85mmHg； 吸烟：禁烟5年后危险性明显下降； 房颤：增加卒中危险6倍，随年龄增加而发病增多，检查甲状腺功能和ECG； 糖尿病：澳大利亚糖尿病协会建议：空腹血糖6mmol/l；随机血糖4-8mmol/l；HbA1c7% 胆固醇：治疗同冠心病； 颈动脉狭窄：常规听诊，如果有杂音或TIA做超声检查。 卒中二级预防 血压：PROGRESS研究显示不管起始血压，使用ACEI和利尿剂可以减少5年卒中28%； 吸烟：同一级预防； 房颤：同一级预防； 糖尿病：同一级预防； 胆固醇：目前没有证据；遵循一级预防 颈动脉狭窄：颈动脉狭窄超过70%，考虑内膜剥脱术；狭窄50-69%，在少部选择病例考虑手术。 在卒中的一二级预防中，抗高血压治疗甚至比阿司匹林治疗更有效。 为什么高血压发生脑卒中的危险性增加？ 发生脑卒中的血管病变基础 微小动脉 微动脉瘤 重构（壁/腔比值?，闭塞） 稀疏 大动脉 粥样斑块（破裂，管腔狭窄） 高血压阻力小动脉重构的两种类型 正常血压 高血压后 外径不变，内径变小（多见） 高血压后 外径变小，内径变小（少见） 易发生脑卒中的血压类型 单纯收缩期高血压； 波动血压； 反勺型； 凌晨血压增高 昼夜血压类型 勺型：夜间血压下降10-20% 非勺型：夜间血压下降10% 超勺型：夜间血压下降20% 反勺型：夜间血压高于白天血压 研究结果 反勺型血压脑卒中发病率高 ----与传统认识不同 可能的原因 血压波动增加动脉粥样硬化； 夜间血压过高激活交感神经，增加动脉粥样硬化； 降压治疗的益处 收缩压下降10-12mmHg 或舒张压下降5-6mmHg 心衰危险性下降52%； 卒中危险性下降38% SHEP试验： 降压治疗对缺血性、出血性卒中均有效； PROGRESS试验： 降压治疗对再发卒中有效； HOPE、EUROPE、PROGRESS开始了在血压140/90mmHg心血管高危患者中实施降压治疗的可能性并获得治疗益处，对于进一步扩展降压治疗人群具有重要理论意义和实际价值。 预防卒中药物选择的原则 起效缓慢，作用持久； 不降低脑血流量； 不增加其他心血管病的危险； 最好还可保护缺血性脑。 BPLT临床试验协作组 结论及可能的原因 结论: 证据显示不同的降压药对卒中有差异; CCB,利尿剂好于 ACEI ,?受体拮抗剂。 可能原因: 平稳持久降压; 也可能来自降压以外的血管保护作用。 Donnan GA. Journal of Hypertension 2003;21:s25 Donnan GA. Journal of Hypertension 2003;21:s25 脂质沉积 斑块破裂 纤维帽变薄 易损斑块 炎症 血液动力学促发因素 1.01-1.25 1.12 ACEI VS CCB 0.85-1.21 0.93 CCB VS 利尿/? 1.00-1.15 1.09 ACEI VS 利尿/? 95%CI RR 脑卒中